90份手术护理记录单质量分析及改进措施

王佳嵩 赵丽静

王佳嵩:女，大专，主管护师，护士长

近年来，医疗护理纠纷呈明显上升趋势，护理文书是具有法规意义的原始文件依据，涉及医疗纠纷案件时，它是支持医院医师、护士公正的评价事实的最关键的证据［1］。手术护理记录单是《医疗事故处理条例》中明确规定允许患方复印的具有法律证据的原始护理文书，是手术室护士真实记录手术患者术中护理情况的客观资料，是发生护患纠纷时举证责任倒置的重要依据。本文对90份手术护理记录单的质量分析及改进措施报道如下。

1 一般资料

随机抽取2007年1～6月份我科归档手术护理记录单1 885份。按照手术护理记录单书写质量管理标准进行检查，凡每份手术护理记录单中有一项或多项不合乎要求均被视为1份不合格。

2 结果

共查出不合格记录单90份，存在问题116个，详见表1。

表1 手术护理记录单存在问题 (个)

3 质量分析

3.1 重视不够，缺乏自我保护意识

对手术护理记录单的重要性认识不足，思想认识不到位。没有意识到手术护理记录单既能做为法律依据，在关键时刻保护自己，同时也能体现自己的工作质量和专业水平。如物品清点要术前清点、关闭体腔前清点、关闭体腔后清点，缺一不可。意识状态的观察和签名，都是不可忽视的问题，否则将会出现责任划分不清，举证困难，甚至会被追究法律责任。

3.2 麻痹大意，工作不认真

护理文书既是护理工作内容真实记录的特定载体，也是护理工作的环节和过程之一［2］。检查中存在问题最多的是空项未填写，说明既缺乏认真负责工作态度的主观方面原因，也有业务素质欠佳等客观方面原因存在。手术护理记录单有些内容单看没有多么重大的意义，但实际上都有其存在的价值。设计时均是站在做为法律依据、自我保护的立场上，把所有可能给护理工作埋下隐患的方面包含在内，每一项都要实事求是填写。如果一份记录单中出现多项书写错误，那么其真实性将会受到质疑，作为证据的可信度也会大大降低。

3.3 沟通不到位，记录不一致

主要表现在入室时间、离室时间、病情变化时间、意识状态等方面医护记录不一致。原因是缺乏沟通，参照时钟不同。再者遇急危重手术时只顾抢救患者，未及时记录，过后回顾性记忆，也会导致记录与实际不符，甚至有漏记、错记出现。另外，一直以来手术室急救都是医师说护士做，执行口头医嘱，因此可能导致手术抢救过程缺乏完整、合理、安全的记录资料［3］。医护记录相符性差、自相矛盾，会给患者留下把柄，使护士在维权过程中处于不利地位。

3.4 工作量大，护理人员不足

手术室工作量大、患者病情变化快、抢救机会多，护士思想压力大，精神高度紧张。护理人员严重不足，经常连轴转，长期超负荷工作，护士身心疲备，常常感到力不从心，影响工作质量。同时，由于要求巡回护士在手术结束的同时将手术护理记录单填写完毕，并随同患者病历一起带回病区。护士往往一边快速完善术后工作、配合抢救，一边抽空填写记录单。尤其是连台手术、危重手术时间紧迫，根本没有足够的时间认真检查。本次检查发现的问题记录单中，大多数发生于急、危、重大手术。这也是影响护理记录单书写质量的原因之一。

4 改进措施

4.1 加强安全教育，提高防范意识

组织护士认真学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、手术护理记录质量管理标准等相关文件和法律、法规常识，经常组织讨论新闻媒体报道的、其他单位发生的医疗纠纷案例，教育护士树立科学的工作态度，养成严肃认真、一丝不苟的工作作风。强化法律意识、安全意识教育，使护士充分认识到手术护理记录单上的任何文字记录都是重要的法律依据。真正理解手术护理记录单的举证作用，促使其从保护自我的角度出发，自觉地注重记录的及时性、完整性、准确性、科学性、逻辑性［4］。在工作中不仅要高质量地完成本职工作，还要注意各种证据的收集与保存［5］，时时提高警惕，防范护理纠纷的发生。

4.2 规范填写的技巧和注意点［6］，提高书写水平

由于手术的特殊性，手术护理记录单多为客观性描述。为节省时间、易于操作，我们将手术护理记录单设计为表格式，书写时多数内容只需打勾或填写数字即可。为保护自己，也为了病情观察的需要，将所有认为有用的内容尽可能都浓缩简化到表格内。如除常规的物品清点内容外，加上了术前访视、术中护理、术后患者病情交接和物品交接内容，达到既书写简便又内容全面。为避免漏项问题出现，要求将所有项目填满，不得有空项。有内容的填写内容，无内容的要将空格内打斜线。这样可使护士逐项操作，一目了然，最大限度避免漏项。书写时要遵循有问题随时记、病情变化随时记，特殊检查随时记;重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实已做事情;主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有［7］。

4.3 加强沟通，避免耦合性失误

发生护患纠纷时，患方有权复印手术护理记录单。故书写时要慎重、仔细。对时间、意识状态、出血量等记录要注意与麻醉医师、手术医师沟通，保持一致，要沟通确认后再记录，避免涂改。进行抢救时，所有参与抢救的人员要统一抢救时间，记录要相同［8］。护士长定期与手术相关科室科主任、护士长沟通，使其正确理解签名问题、患者手术前后交接工作等对双方的重要性和必要性，提高证据意识达到既为患者负责也为自己负责的目的。同时，加强接口管理是确保患者在接受护理服务过程中，连贯和提高质量的重要环节，可弥补手术室与病房之间的“断层”，实现“无缝”衔接。避免因交接不清，患者不满意引起纠纷，造成手术室护士与病房护士之间矛盾。

4.4 加强护理文书各环节的质量控制［9］，提高护理质量

开展三级护理质量控制:术后巡回护士抽出1 min时间自查一遍再带回病区。每周科质量控制小组全面检查汇总。每月护士长对归档手术护理记录单进行抽查。重点检查危重手术、急诊手术护理记录单，对照交班报告、麻醉记录、手术记录检查其真实性、完整性、准确性、一致性。对存在问题认真总结、分析原因，找出解决办法，及时反馈给每一位护士。对书写质量好的统一奖评，并给予奖励，做为护士年终聘任的依据之一。通过以上措施的实施，加强了护士的责任心，提高了护士的书写水平，使手术护理记录单的书写能够做到客观、真实、及时、完整，切实保证了手术护理记录单的书写质量。使护士重视了手术护理记录单的法规属性，避免了因记录不符、漏记问题而导致的举证困难事件的发生。

4.5 加快数字化进程，提高工作效率

随着社会信息化进程的加快，电子病历作为临床医疗信息基础已成为医院综合信息系统的核心［10］。电子手术护理记录单传递速度快、共享性好、使用方便、格式统一，可确保手术护理记录单的规范化，提高工作效率，实现手术护理记录单的资源共享，有助于加强法制化管理，克服了传统手术护理记录单书写的诸多弊端，是手术护理记录单书写的发展趋势［11］。

［1］甄金香.护理文书书写质量检查分析与对策［J］.全科护理，2008，6(12C):3359 －3361.

［2］傅洁洁，李睿明.护理文书存在的问题及改革策略［J］.全科护理，2005，6(11B):2982 －2983.

［3］冯翠兰.手术室护理隐患与预防措施的探讨［J］.护理实践与研究，2010，7(2):119 －121.

［4］林慧萍.手术护理记录缺陷分析与对策［J］.护理研究，2006，20(3B):732.

［5］杨玉屏.现代手术室护理风险的防范对策［J］.当代护士(专科版)，2008，10:103 －104.

［6］周轶伦.手术护理记录单的使用体会［J］.全科护理，2008，10(6):2809－2810.

［7］王海凤.手术护理记录单管理体会［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(10):981.

［8］王翠萍，张丽珍，李秀萍.危重患者护理记录单中潜在的法律问题及对策［J］.齐鲁护理杂志，2008，14(10):121 －122.

［9］黄 萍，申慧彩.护理记录单书写存在问题与对策［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(5):95 －96.

［10］樊 云.电子病案的特点及管理［J］.中华医院管理杂志，2003，19(4):225 －227.

［11］肖君霞，肖君艳.手术护理记录单应用现状及数字化条件下发展方向［J］.中国护理管理，2010，10(1):43 －45.