第二跖趾关节复合组织移植治疗掌指关节贯通缺损的护理

沈 杰,贺玉英,尹 芳

手掌指关节贯通缺损是临床上罕见损伤,既往多采用关节成形或关节融合、不重建血液循环的自体关节或异体关节移植,但均有缺陷[1,2]。目前,我科采用第二跖趾关节复合组织移植来治疗掌指关节的贯通缺损。2005年3月—2009年8月我科采用第二跖趾关节复合组织移植治疗掌指关节贯通缺损4例,近期疗效满意。对此类病人的围术期护理问题目前国内尚无报道,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组4例,其中男 3例,女1例;年龄17岁～35岁,平均24岁;致伤原因:冲床压伤 3例,机器洞穿伤1例;左手3例,右手1例;受伤指:示指3指,环指1指。检查:本组4例伴皮肤软组织缺损,范围1.5 cm×1.5 cm～6.0 cm×5.0 cm,创缘无污染及感染,无坏死组织。4例均合并肌腱缺损,缺损长度2.0 cm～4.0 cm;2例合并其他手指挫裂伤。X线片检查:4例急诊病人(伤后至手术时间 1 h～6 h,平均 5 h)手指掌指关节均损伤或缺损,掌指关节缺损(1.0 cm×1.0 cm)～(4.0 cm×2.0 cm)。

1.2 方法 ①受区处理:臂丛神经阻滞麻醉下,患肢清创,修整皮缘,找出相应的血管神经予以标记,按伤指组织缺损长度与健侧手指指体周径设计皮瓣,修整骨缺损两断端,分离显露桡动脉以及头静脉。②供区骨皮瓣切取:于同侧足设计切口,第2跖趾关节背侧及踇趾腓侧设计皮瓣,切开显露皮下静脉游离至大隐静脉起点处,游离备用,足背切断踇短伸肌腱,显露分离足背动脉至跖背动脉,注意保护第2跖趾关节及踇趾腓侧皮瓣的血管分支。切断第2趾/第3趾骨间横韧带,切取伸趾肌腱,屈肌腱予以保留,将关节游离,检查带蒂组织瓣血液循环,注意结扎各分支,彻底游离组织。③组织移植:将跖骨移至掌骨,趾骨移至指骨,修整,钛板内固定,伸肌腱缝合,足背动脉移至掌浅弓,足背静脉移至手背静脉,通血后,皮瓣血运恢复。供区采用转移皮瓣加植皮覆盖,保留第2足趾。

2 结果

术后常规“三抗”治疗[3]。本组 4例均成活,未出现血管危象,1例因皮瓣切取过小,术后侧背方小面积皮肤缺损,经游离植皮后二期愈合。4例获得随访,时间 6个月至 3年,关节功能恢复较满意;X线片显示:骨结合部愈合良好,未见关节退化。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于本组病人均为突发的事故造成的创伤,病人均为青壮年劳动力,病人看到自己的手损伤很严重,很担心自己以后什么都干不了,成为废人,病人存在极度的不安和恐慌,这些反应可引起术后吻合的血管的收缩,增加手术的困难和影响术后患肢的血液循环,护士针对病人的这种心理顾虑给予相对应的心理干预措施,安抚病人,并且向病人讲解以及展示手术成功的病人的相关资料以及随访的结果,减轻病人的不安和恐慌,增强病人的信心。

3.1.2 术前准备 为病人洗脚,手术野皮肤备皮,做药敏试验;常规检查如抽血化验、心电图、B超等[4]。护士为病人准备病房床单位,室温控制在 25℃～27℃,湿度保持在60%～70%[5],为病人准备烤灯、软枕、治疗巾、看护垫、别针等。

3.2 术后护理

3.2.1 体位的摆放 病人麻醉恢复前取去枕平卧位,头偏向一侧,给予患侧上肢垫软枕,使其高于心脏10 cm～15 cm,抬高制动,用治疗巾和别针来固定患手,以防肢体受压影响静脉回流,并给予60 W的烤灯24h持续照射,烤灯与手的距离为30 cm～50 cm。并给予手术的下肢抬高,抬高患足,高过心脏15 cm,以利于血液循环,减轻肿胀,并注意将足跟悬空以防压疮[6]。

3.2.2 患肢血液循环的观察 此项护理是第二跖趾关节复合组织移植来治疗掌指关节的贯通缺损这种术式的最基本、最重要的内容之一。病人回病房后,患肢是包扎完整的,但是在移植关节的敷料表面留有“窗口”,以利于术后医护人员观察移植的关节的血运。术后 3 d,1 h观察“窗口”皮肤温度、肤色、毛细血管充盈情况,并与健侧做比较。如皮瓣颜色由红润转为苍白,毛细血管充盈变慢,温度下降2℃～3℃,常提示动脉供血障碍;若皮瓣由红润转暗红或深红,毛细血管充盈变快,伴皮肤温度下降、皮瓣肿胀,提示静脉血回流受阻,发生动静脉危象[7],应立即通知医生,采取伤口换药或拆线等方法处理,一般术后都有皮瓣不同程度的水肿现象。本组病人未出现血管危象。

3.2.3 其他注意事项 密切观察病人的生命体征,15 min～30 min巡视病房1次。对发热病人及时采取降温措施,但不宜采用物理降温,以免引起周围小血管痉挛。病人需要绝对卧床7 d～10 d,需要给予营养丰富易消化食物,保持大便通畅;如果病人出现便秘或大便干燥,护士及时通知医生给予缓泻药或开塞露,避免用力排便而诱发血管危象。护士要及时倾听病人关于疼痛的主诉,及时通知医生,遵医嘱及时而迅速地解除疼痛,防止病人过度疼痛引起吻合血管的痉挛而影响血液循环。

3.2.4 患肢功能锻炼 手术的成功只是整个治疗过程的一小部分,术后的功能锻炼是治疗成功的最关键的部分,所以术后我们要指导病人及时进行功能锻炼。本术式的术后功能锻炼以主动活动为主,主动的肌肉收缩和关节活动可以改善和增加局部血液循环,增强肌肉力量,恢复关节和肢体功能。术后石膏固定4周,患肢制动;可同时利用红外线或骨折治疗仪,促进关节血液循环,消除肿胀,改善回流。拆除石膏后开始关节主动屈伸活动,并逐日增加活动量及活动次数,并进行系统康复治疗。术后3周～8周,以被动关节活动、热疗、微波治疗等为主,预防关节纤维化;术后9周～12周,以关节主动活动、作业疗法为主,力争使关节活动度达预期目标[8,9]。本组病人在护士的指导下得到了良好的功能锻炼。

[1] 刘明辉,贾继峰,侯占江,等.异体关节移植治疗创伤性关节毁损的临床效果[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(8):97.

[2] 贾万新,侯明钟,沈尊理,等.冷冻异体手指骨与关节移植后长期的X线影像学表现[J].中华手外科杂志,2002,18(3):159-161.

[3] 刘铎,许淑芬.第2趾间关节游离移植治疗手指部复合伤[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(1):115-116.

[4] 蒯英英,何小燕,唐美华,等.带血供的游离关节移植手术1例的护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(2):442.

[5] 王谊,陈熠.复杂性断指(肢)远位寄生再植二期回置的护理[J].中华护理杂志,2003,38(4):269-270.

[6] 吕式瑗.创伤骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1998:156.

[7] 沈艳玲.1例小腿内侧带血管皮瓣修复前臂的护理[J].护理研究,2008,22(9B):2341.

[8] 巨积辉,刘跃飞,魏诚,等.带皮瓣的第二趾近侧趾间关节移植重建手掌指关节缺损[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(4):426-427.

[9] 杨蟾秋.膝关节损伤行关节镜术后的早期康复护理[J].全科护理,2011,9(1B):101-102.