社区居家老人卫生服务模式的研究进展

易景娜,陈利群,荀雪琴

人口老龄化问题是目前全球面临的重大问题。据中国国家统计局统计,截止2009年年底,我国60岁以上老人1.67亿,占总人口数的12.5%[1]。随着年龄的增长,老人生理机能和各器官功能减退,日常活动受限,健康需求逐渐增加,加上多数老人身患多种慢性疾病,心理状况亦不容乐观,这些不但为医学界提出了许多医疗上的新问题,同时也对护理学界提出了更大的挑战。社区是老人居住和生活的地方,也是广大老人养老所在。随着传统的大家庭逐渐被“四二一式”及越来越多的“空巢家庭”取代,家庭成员的减少、城市生活的巨大压力使得子女无暇照顾家中老人。面对日益衰老的老人以及老人逐渐增多的疾病护理和日常护理的需求,一些基于家庭的社区为老服务模式应运而生[2,3]。现就国内外对社区老人的居家服务模式予以归纳、分析,旨在分析各种模式的适用特点,为我国各地区社区卫生服务工作者选择服务模式提供参考。

1 家庭健康照护模式(home healthcare model)

家庭健康照护模式是指由医疗卫生服务部门以及社会工作部门一起为服务对象提供医疗、护理、康复服务及日常生活照顾,以帮助病人可以尽可能长久地在家里维持健康的生活。

1.1 人员配置 该模式由社区医生、护士等卫生专业人员、医疗辅助人员和社会志愿者等组成医疗服务团队进行工作[4]。

1.2 服务内容 服务人员在家庭环境下为残疾病人、慢性病病人、临终病人等提供医疗护理、康复治疗、社会帮助和/或日常生活协助,以帮助病人尽可能长久地在家里维持日常生活,提高生活质量[4]。

1.3 服务形式 家庭健康照护模式在许多国家均有应用,各国根据国情特点在具体的实施形式中稍有不同。如老龄化程度最严重的日本,早在20世纪70年代就已经开始发展家庭健康照护,并在1992年就确定了这一模式的合法医疗地位。在实施中,日本充分利用社会家政服务人员的辅助作用,由社区专业的家庭照护人员入户对老人实施专业护理服务,另外培养大量拥有相应护理资格证的社会工作人员协助因躯体和精神疾病而致日常生活自理困难的病人进行沐浴、如厕、进食等基础护理服务,减少了家庭照护者以及社区护士的负担,并增加了就业岗位,提高了社区护理服务质量[5,6]。澳大利亚组建老年卫生保健评估团队(aged care assessment team,ACAT)对需要实施家庭健康照护的老人首先进行综合评定,决定老人应该得到的照护级别以及医疗补偿,对医疗资源的合理分配和公平使用都有一定的贡献[7]。

1.4 服务效果 美国研究者Kellogg等[8]在纽约Manhattan地区进行了长达27年的长期家庭健康照护服务,共为当地2 264位老人进行了42 866次家访服务,获得了当地老人的热烈欢迎。在27年中,团队平均为每位老人提供26.5个月的照护服务,5%的老人接受了超过5年的服务,最长时间为21年,每年平均有30%的老人接受双向转诊服务,43%的老人直至去世都未更换服务模式,说明这种基于家庭的照护模式满足了老人多数的健康需求。在医疗成本上,家庭护理充分利用老人自有护理资源,结合专业人士指导,有效减少了照护者负担,并加速了康复进程,节省了家庭医疗开支。有统计,实施家庭照护服务6个月,病人医疗费用减少了1/3,病人及家属对服务的满意度高达 94.3%[9,10]。

2 老人整体照护模式(the program of all-inclusive care for the elderly,PACE)

随着生物-心理-社会医学模式的转变,人的整体性越来越受到重视,老人整体照护模式就是一种以社区和家庭为基础的给予老人全方位的健康照护服务模式。

2.1 人员配置 该模式由医疗卫生系统的社区医生、护理专家、医生助理、社区护士、治疗师、营养师等人员,联合其他系统人员如金融保险人员、驾驶员、社工等组成[11]。

2.2 服务内容 该服务模式强调病人的整体性,在关注疾病的同时,关注病人生理、心理和社会生活等多方面的需求,不同学科和部门的服务人员各司其职又相互协助,一起根据病人的不同情况提供集医疗保健、日常生活照护、精神心理照护为一体的全方位服务[11]。

2.3 服务形式

2.3.1 学科间合作团队 由社区医生、护士、治疗师、营养师及金融保险人员、驾驶员、社工等一起,根据病人的不同需求提供全方位服务。此种服务形式强调创新性与灵活性,并使得对每例病人的服务都是基于科学详细的资料收集的基础之上。

2.3.2 基础照护便捷通道 社区医院对病人开放便捷服务通道,由社区医生对每例病人量身定制个体化的服务方案,进行全方位的医疗与护理照护。该形式以病人利益为首要宗旨,强调持续的评估和强有力的预防策略,并不受病人医保及支付形式的限制。

2.3.3 最佳措施成本核算 整体照护机构每月进行1次老年医疗保险和医疗补助成本核算,通过对最佳预防、最佳康复和最佳治疗等措施的评估,减少病人不必要的支出并节约医院和护理院的卫生资源,此项形式是整体照护模式得以长期运行的关键。

2.3.4 成人日托中心 由医院及其他保健机构和社会服务部门联合举办的服务场所,所提供的整体照护服务不受时间和急慢性疾病的限制,目的在于使病人的病情有更大机会的动态监测并使治疗和干预能够得到及时实施[2]。

2.4 服务效果 PACE在美国、法国、加拿大等众多国家均有广泛开展,多项数据表明,该模式在不增加医疗总花费的基础上减少了老人入院率和护士家访次数,在2004年4月—2005年2月欧盟委员会举行的9个国家18种健康模式对比中,整体照护模式亦获诸多好评[12,13]。

研究者Chan等[2,14]筛选出社区高龄、虚弱老人施行老人整体照护,与常规社区卫生服务模式进行对比,尽管实验组老人在基线时有更高的残障率和死亡率,但是6个月的社区整体照护模式干预后,试验组老人共减少了38%的医疗花费,并节省下5%～15%的国家医疗补助,老人足不出户就可以享受到正规医院级别的健康护理服务,满意度甚高,是一种前景甚好的经济有效的社区老人照护模式。

3 家庭病床服务模式(family care bed)

国外又称家庭医院服务(hospital at home,HaH)家庭病床的服务原则是把在医院中的常规检查、治疗送上门,方便社区老年病人。随着我国老年问题的逐渐突出,家庭病床医疗服务需求越来越大,据调查,我国80%～90%的老人患有各种慢性病,卧床不起者占到老人的3%[15],根据家床需求量公式N=0.06×LC(N:家庭病床需要量;L:60岁及以上老人口数;C:60岁及以上老人慢性病患病率;0.06是系数)计算,我国社区潜在家床需求量巨大[16]。因此,发展和完善家庭病床医疗服务体系,并使之成为社区卫生服务不可分割的有机组成部分,具有重要的现实和战略意义。

3.1 人员配置 家庭病床服务依托于社区卫生服务中心家庭病床团队,是一种团队服务模式。团队一般由社区医院内中级、初级职称的医生、护士等卫生技术人员组成,其中技术过硬、工作能力强且具有中级以上职称者担任家床团队负责人,团队还可以聘请所在地区三级甲等医院的知名医生担任医疗顾问,团队以社区医院为后盾,与上级医院建立双向转诊关系[17]。

3.2 服务内容 家床团队根据病人疾病情况及诊疗方案,提供送医送药、打针输液、吸氧、换药、导尿、胸腹腔穿刺抽液、针灸推拿、心电图检查、X线检查等服务,随着人群疾病谱的变化以及医疗技术的不断发展,家庭病床团队不断适应医疗市场需求,增加电话健康咨询、临终关怀等特殊护理服务以及B超、快速测血糖等特殊检查[18]。

3.3 服务形式 采用上门服务的形式,根据病人病情需要及家庭需求安排上门频率,或者通过现代通信手段采用电话家庭保健、家庭健康网络等多种形式进行服务。对病情较重或长期患慢性病病人,团队人员每周2次或2次以上上门巡诊;对康复期病人10 d左右巡诊1次,也可根据病人需要随时巡诊;另外,家床团队建立健康网络,使社区健康人群也能通过电话网络等方式与医院家床中心取得联系,如需医疗服务家床中心会派出保健医生,24 h提供上门服务[17]。

3.4 服务效果 据多项研究显示,家庭病床服务模式通过专业医疗保健人员上门为病人提供长期性或终身性的集预防、医疗、康复、保健和健康教育为一体的优质服务,并以其低廉的收费得到了社区居民的广泛认可,较好地满足了社区居民、特别是老年病人对医疗服务的需求。另外,家庭病床服务的开展对于提高医院服务效率、经济效益,节省公共卫生资源具有重要现实意义[19]。

4 全科团队服务模式(general practitioners team),国外亦称多学科团队模式(multidisciplinary team,MDT)

全科团队服务模式是目前全球广泛开展的社区卫生服务模式。团队以全科医学为基本理念,整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体,以建立居民家庭健康档案为基础,为责任区居民提供基本医疗和公共卫生综合性服务[20]。

4.1 人员配置 全科团队由社区医院高、中、初级卫生职业人员组成,包括全科医生、预防保健医生、社区护士,以及老年心理学专家、中医治疗师、营养师、社会志愿者等人员。团队有负责人,负责病人及其家属与其需要的医疗服务人员的联系,并负责整个团队成员之间的信息沟通,合理分配组员的工作任务和工作量,协调团队工作。负责人可以由团队骨干全科医师担任,也可由工作经验丰富的社区护士担任[21,22]。

4.2 服务内容 通过对国内外全科团队关于社区家庭服务、基本病种诊治服务、基本公共卫生服务等方面内容的归纳,总结出社区全科团队服务的内容一般包括测血压、肌肉注射、静脉注射、抽血送验、送药上门、换药、导尿、膀胱冲洗、做心电图、理疗、针灸、推拿等12项基本家庭服务内容[23];高血压、上呼吸道感染、冠心病、糖尿病、骨质增生、胃炎、咽喉炎、骨关节炎、高血脂、脑梗死、骨质疏松、泌尿系感染、妇科感染等73种基本疾病的诊治服务[24];疾病控制、健康教育、妇幼保健、老年保健、慢性病管理、卫生信息管理和计划生育服务等109项基本公共卫生服务[25]。

4.3 服务形式 全科团队采用社区门诊形式以及入户访视形式进行服务。具体服务形式包括:①社区医院坐诊,进行常见病、多发病的诊疗;②与二级、三级医院建立互惠互利、资源共享的双向转诊关系和首诊负责关系;③开展家庭诊疗服务送医送药上门;④在家指导病人和家属慢性病的日常管护,提供心理咨询及多种形式的健康教育和健康咨询;⑤建立完整系统的个人及家庭健康档案;⑥负责组织、协调疑难病症的会诊和转诊;⑦当好健康代言人,自觉维护居民的利益,力求避免不合理的支出,降低医药费用等[26,27]。

4.4 服务效果 全科团队从20世纪90年代开始在英、美等国广泛实行,随后即被引入我国,十几年来,全科团队服务模式已经成为了我国社区卫生服务的重要组成部分,是提供基本医疗和公共卫生服务的最基层细胞。据调查,1支平均6名～9名成员的全科团队平均年门诊治疗20 000人次左右,基本满足了社区居民“小病在社区”的就医模式。团队通过对社区老人进行为期6个月的综合性服务,使社区老人的入院风险和护士家访次数减少了2.3%和1.4%,并减少了老人3.1%的跌倒发生率,节约了医疗费用并提高了老人的日常活动能力,老人及家属对全科团队的服务质量和服务态度满意的比例分别达到81.8%～85.0%和87.2%～89.0%[28-30]。

5 小结

总体而言,目前各国探索的对社区老人的服务提供方式形式多样,并各有优缺点,一个地区的服务模式也难以完全移植到另个地区。然而,在对社区老人进行适宜的服务模式选择时,却有一些通用的准则,具体如下:以人为本、以健康为中心、以需求为导向的主动服务;依据服务社区居民的健康需求,将各门相关学科知识、技能有机地融合为一体;合理利用有限的卫生资源,有效提高老人的身体状况和生活满意度[31]。

在我国社区居家老人卫生服务的发展中,可充分借鉴国内外先进的社区照护经验,成立社区居家老人照护团队,集中医疗、护理、预防、保健及社会工作等不同部门力量,充分发挥社区护士在团队中联络、协调、入户评估、健康宣教等方面的主观能动性,关注老人生理、心理及社会生活的各个方面,为老人健康动态提供第一手资料,并为老人生活质量的提高提供切实有效的信息保障和服务支持。

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