无异物两孔法腹腔镜胆囊切除术43例分析

吴春生 司亚卿

1)河南南阳市张仲景医院普外科 南阳 473000 2)郑州大学第一附属医院微创普外科 郑州 450052

无异物两孔法腹腔镜胆囊切除术43例分析

吴春生1)司亚卿2)

1)河南南阳市张仲景医院普外科 南阳 473000 2)郑州大学第一附属医院微创普外科 郑州 450052

无异物两孔法;腹腔镜胆囊切除术

2010－01～2010－03，我们对良性胆囊疾病具有腹腔镜胆囊切除术(LC)手术指征的患者，选择性开展无异物二孔法LC，取得满意效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组43例，男11例，女32例;年龄为18～46岁，平均为(34±5.8)岁。全部病例均于术前经B超检查确诊，慢性结石性胆囊炎30例，胆囊息肉13例。

1.2 病例选择标准 (1)单纯性胆囊结石伴慢性胆囊炎(急性发作后控制无明显炎症反应至少1月)。(2)胆囊息肉。(3)患者强烈要求二孔镜手术。(4)术中观察局部无粘连或粘连较轻，结石嵌顿但胆囊三角区解剖清晰，否则改为常规LC手术方式或开放手术。

1.3 方法 气管插管全麻，头高足低约30°、略向左倾斜体位。于脐部上缘或下缘作10 mm弧形切口，气腹针穿刺，建立CO2气腹，维持压力在14mm Hg。从脐孔置入10mm Trocar，置入30°腹腔镜。在腹腔镜直视下于剑突下置入5 mm Trocar，作为操作孔。取消右肋缘下操作孔，仅在右上腹适当部位用皮肤针带4号丝线由腹外进针腹腔内出针，由剑突下操作孔放入的持针器在腹腔内完成胆囊适当位置(体或壶腹部)浆肌层缝合，再经腹内进针腹外出针制造牵引胆囊缝线1针。术者左手持线(有时扶镜手站患者右侧协助提拉牵引线)，右手持操作器械完成LC手术。操作与常规LC类似，提拉牵引线显露Calot三角，解剖出胆囊管及胆囊动脉，辨清胆囊管、肝总管和胆总管三管关系后，3～0可吸收线结扎胆囊动脉及胆囊管，用电钩顺行或逆行游离胆囊床，胆囊经脐部取出，送病理检查。

2 结果

43例手术均获成功，无中转三孔、四孔LC或开腹胆囊切除术，无手术并发症发生。手术时间40～60 min，平均52 min。术中出血量5～10 mL，平均8mL。术后病理诊断慢性胆囊炎并胆囊结石30例，胆固醇性息肉13例。术后12 h患者均可下床活动，1 d后开始进食，住院2～3 d，平均2.5 d，均康复出院。术后随访2个月，43例患者均恢复正常饮食，无腹痛、发热及黄疸等症状，腹壁仅可看到剑突下一约5 mm小瘢痕，美容效果满意。

3 讨论

LC如今已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准［1］。两孔LC技术是在传统LC基础上发展而来的。常规LC是4孔操作，当胆囊经剑突下切口取出时，多数情况下需要扩大剑突下切口，切口偏大且不隐蔽，术后切口瘢痕较明显。而两孔LC经脐部切口取出胆囊可克服上述不足，达到减少切口数量，腹壁瘢痕少的效果。两孔法LC与常规LC相比，手术操作难度明显增大，主要体现在:(1)操作孔道减少，常规LC是四孔操作，两孔法LC仅有剑突下一个操作孔，所有的操作都要在一个操作孔道完成。(2)操作部位固定即所有操作器械都要经过固定于剑突下操作孔道完成，操作没有传统LC灵活。(3)单器械操作，没有其他器械配合，实际上是丝线牵引配合单器械操作，由于操作时种种不适和困难，可能会导致Calot三角显露不充分。增加了手术的难度和风险。对于胆囊显露困难者我们的体会是可增加右肋缘下缝胆囊牵引线的方法或采用腹壁悬吊胆囊法，即经肋弓下穿刺克氏针，通过胆囊底向上悬吊和牵引胆囊，显露胆囊三角。如显露不满意可穿刺胆囊壶腹向外侧牵引，进一步显露胆囊三角。应用丝线牵引胆囊时，尽可能在分离胆囊床过程中边分离边止血，若完全切除了胆囊再进行胆囊床止血，肝脏失去牵引影响观察而止血较困难。若二孔LC操作困难应及时中转常规LC直至中转开腹手术是保证患者安全的重要措施，不要为了减少术后瘢痕增加美容效果而忽视了手术安全。应根据自己的技术熟练程度结合患者愿望正确选择适应证。传统四孔法及三孔法LC多用金属钛夹来夹闭胆囊管和胆囊动脉，极少数钛夹可引起并发症，如钛夹移动植入右卵巢、右髂窝、盆腔引起疼痛或形成钛夹结石。术后钛夹有可能发生游走而移位入胆总管内，导致梗阻性黄疸、胆总管结石［2－3］。在两孔法LC手术中，分离钳带线经操作孔置入腹腔，另一手牵拉线尾配合，结扎胆囊动脉或胆囊管，注意结扎时三点一条直线，避免撕脱结扎部位。我们采用可吸收线结扎胆囊动脉及胆囊管避免了体内异物存在，避免给患者带来不必要的心理、生理痛苦。

近年来，腹壁无瘢痕手术成为微创外科研究新的热点，主要包括经自然腔道内镜手术(NOTES)和经脐入路内镜手术(TUES)。单孔腔镜手术具有操作难度大、腹腔内脏器牵拉困难、术野显露受限等特点。单孔腔镜手术目前还处于临床探索阶段，尚无充分的循征医学证实其安全性和有效性。因此我们建议无条件开展单孔腔镜手术的基层单位可以先开展无异物两孔法LC手术。只要严格选择适应证，二孔法LC是安全、可行的。可最大程度满足患者对微创、术后瘢痕小且隐蔽等要求。

［1］ John R，David BE.Single－port lapariscopic surgery sn iverview［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1 419－1 427.

［2］刘龙飞，何葵，刘吉佳.腹腔镜胆囊切除术后三枚钛夹胆总管内游走一例［J］.中华肝胆外科杂志，2005，11(1): 30.

［3］范莹，吴硕东，田忠，等.腹腔镜胆囊切除术后钛夹植入胆总管内形成结石1例［J］.中国实用外科杂志，2005，25(8):470.

(收稿 2011－03－15)

【中图文分类号】 R657.4

B

1007－8991(2011)04－0054－02