护理记录单缺陷原因分析与对策

王锦梅

河南项城市妇幼保健院 项城 466200

护理记录是指患者住院期间，护士按护理程序及路径、医嘱、病情发展状况、症状或发生的事情加以说明。是护理过程客观、真实、动态的记录［1］。为了使护理记录更加客观、真实、准确、及时、完整，减少记录缺陷引起的纠纷。2010-08～2010-12，我院护理部组织各科护士长对全院各病区运行病历中的护理文书进行自查，笔者负责护理记录单单项检查，现将检查结果及原因分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全院10个病区，每个病区随机抽查10份运行病历，共抽查100份病历，护理记录单总数为436页，其中有缺陷的护理记录单173页，占39.68%，无缺陷的护理记录单263页，占60.32%。

1.2 方法 按照2001年河南省《医疗文书规范与管理》的有关规定，对抽出的护理记录单436页进行逐一检查。查书写是否真实、及时、准确、连贯，页面是否整洁、无涂改，护栏是否填写齐全，签字是否规范等。

2 结果

436页护理记录中，观察记录不全面42页(9.63%)，专科特点不突出53页(12.1%)，缺乏连续性46页(10.55%)，医护记录不吻合12页(2.75%)，危重病人不使用量化指标、出入量不准确23页(5.28%)，记录失去真实性、前后矛盾18页(4.13%)，未签字或签字不规范17页(3.9%)，楣栏不齐全23页(5.28%)，页面不整洁有涂改38页(8.72%)，重新抄写15 页(3.44%)。

3 原因分析

3.1 缺陷种类繁多 其中内容记录不全面、专科特点不明显、缺乏连续性最为突出。我院近几年新上岗护士较多，且学历偏低，三基知识差。护理部岗前培训学时较短，年轻护士对疾病的观察能力、文字描述能力较薄弱，专科疾病知识更是溃乏。加之法律意识不强，对护理文件的认识性不足［2］，在临床工作中只重视解决实际问题，不重视护理记录。出现错记、记录不全等现象。

3.2 医护记录不吻合 护理文件书写中涉及时间性的环节很多，如病人入院、转科、手术、分娩、死亡时间、执行和停用医嘱时间、病情变化，急危重患者抢救及用药时间等。存在医护不吻合，主要是为因为基层医院护士严重缺编，工作繁琐，特别时急诊、入院、分娩或抢救时，常常是回忆性记录，有的医生开好医嘱后未及时交给护士，使护士执行时间与医嘱时间间隔过长。检查中时间不吻合的最多，这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任，同时使医护记录都失去了真实性。

3.3 记录不真实，前后矛盾 护理记录内容的源泉来自于病人，是护士深入病房收集资料和为病人提供护理服务后，密切观察动态变化而记录下来的［3］。而实际工作中，个别护士慎独精神较差，尤其是夜班表现更为突出，未观察病人，而凭主观印象而记录，如引流管、尿管早已拔除，仍记录引流管通畅，引流液多少多少等。

3.4 未签字或签字不规范 主要表现在非注册护士签名而带教护士未签名，甚至根本就没护士签名。《护士管理办法》第四章第十九条规定，“未经护士职业注册者不得从事护士工作”。现阶段由于我院年资高的护士种种原因脱离临床一线较多，临床注册护士严重青黄不接，多数非注册护士在注册护士的带教下执行医嘱书写护理记录。由于当时事务繁多，带教者未能及时签名。另外一种情况就是，由于错写、涂改较多，重新抄写，出现多班次不同签名而同一笔迹的现象。一旦有医疗纠纷，此种情况属明显违法行为，必然给医院的举证带来严重的负面影响。

3.5 危重病人记录不使用量化指标，出入量不准确 表现在经常使用“多”或“少”、“高”或“低”、“尚可”、“少许”等。其原因是个别护士概念模糊，24 h摄入量和排出量各包括什么，怎样记录，基础护理学应明确指示。低年资护士基础理论知识不扎实，造成描述不准确，多计算或少计算，再者就是测量尿量及其他液量的容器刻度不准确，直接影响统计出入量的准确性。

4 对策

4.1 加强法律知识和三基知识的学习 首先通过学习让护士认识到护理记录是具有法律效力的，是病人或家属可随时复印的客观资料。记录必须严格遵照科学性、真实性、及时性和完整性，并且与医疗文件同步的原则。护理部结合护士长加强三基知识的培训，建立并实施护理人员培训制度，定期对不同层次护士进行不同层面的考核，尤其是对新护士，岗前开展护理文件书写的规范化培训，上岗后由带教老师重点指导，本着观察、做、记录、签名一致的原则。对凭空想象记录者，严格批评教育，从重处罚，通过反面教材常敲警钟。通过护理查房、业务学习、病例讨论、晨会及现场提问等多种形式使临床护士掌握常见病的病因，临床表现及护理要点。另外加强专科知识培训力度，根据本科常见病、急危重、复合损伤及特殊病种进行专科授课。轮流讲座，达到教与学相长的目的。定期进行理论考试，严肃考纪、奖优罚劣。

4.2 提高床护比，合理配置人员 各科护士长通过护理部向院方申请增加护理人员，确保在岗护士有足够的精力投入工作，避免高年资护士不必要的调岗而脱离临床一线，发挥传帮带作用。处处体现以人为本，营造宽松、和谐的工作环境和文化氛围。只有对护士人性化的管理，才能有护士对病人人性化的护理。科学安排班次和分配值班护士，把时间还给护士，把护士还给患者。护士有要充足的时间和精力，观察病人、巡视病房、收集完整信息、准确书写护理记录。

4.3 加强环节质量控制 加强三级质量控制的作用。护士长严格把关，要求每班必须认真阅读上一班所写护理记录。接班者发现上一班有错记、漏记时，及时提醒及更正。护士长每天要对新入院、危重病人护理记录单予以检查，提出指导性意见，在易出现时间不一致的各个环节应及时与医生沟通，确保同步。对一些责任心不强，书写潦草或书写能力较差的同志，找准原因，有的放失做思想教育，引起重视，引读样本，帮助查找书写规律，以减少差错，确保护理记录单的质量。

［1］周素莉.护理记录中潜在的法律问题及对策［J］.中国临床护理，2010，2(1):67 -68.

［2］郭宇红，何明英，邓慧梅.护理文件缺陷与对策［J］.临床合理用药杂志，2009，2(8):83 -84.

［3］刘振华.医疗纠纷防范与应诉［M］.北京:清华大学出版社，2003:10.

(收稿 2011-04-06)