后路内固定技术在颈椎创伤中应用

朱延明

河南省煤炭总医院 郑州 450002

颈椎创伤往往需要采用经颈后路手术,而不同内固定材料及其手术适应证、固定效果、技术难度和手术安全有所不同,需要临床医生做出合理的选择。我们自 2006-01～2009-12采用颈后路内固定技术治疗 17例颈椎创伤患者(伴脊髓损伤 10例),报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 17例,男 11例,女 6例;年龄 36～78岁。平均 62岁。致伤原因:交通伤 6例,高处坠落伤 3例,重伤砸伤 5例,跌伤 3例。上颈椎损伤 7例,其中 C2椎弓峡部骨折 2例,齿状突骨折(AndersonⅡ型)3例,C12陈旧性半脱位 2例。患者颈枕部顽固性疼痛、僵硬、无力、活动受限。下颈椎损伤 10例,其中骨折脱位 7例,多节段颈椎间盘突出外伤后颈髓损伤 3例。患者均有不同程度的神经根和脊髓损伤的症状,四肢完全瘫痪 1例,不完全性瘫痪 9例。

1.2 手术方式 依据患者损伤部位,神经学检查影像学资料决定手术部位和固定方式。气管插管全身麻醉下,患者取俯卧位,两侧胸及髂前上棘垫高,头部置于头架上,颈前屈,颈部皮肤用纵向胶布做反向牵引。自枕骨粗隆至 C7棘突,根据手术需要决定切口长度,显露手术节段。

1.2.1 Apofix固定:共 5例,C2齿状突骨折(AndersonⅡ型)3例,C12陈旧性半脱位 2例。显露枕骨下缘、环椎后弓、枢椎椎板,将环椎后弓和枢椎椎板及棘突基部表面磨成粗糙面,以备植骨。剥离 C1椎弓上缘环枕韧带附着点和 C2椎板下缘黄韧带附着点,置入上下椎板夹,植骨,双侧同时均衡加压,剪断剩余连接杆。

1.2.2 椎弓根空心螺钉固定:用于 2例 C2椎弓峡部骨折。显露 C2双侧侧块,进钉点选择枢椎椎板上缘水平线下 5mm与椎管内侧缘外 7mm的交点。进钉方向:内倾 25°,头倾25°。螺钉直径 3.5mm。用钻头开口,钻孔后置人定位克氏针,透视证实定位针位置正确后,旋人螺钉。

1.2.3 侧块钉板固定:用于 10例下颈椎创伤伴脊髓损伤。显露固定节段颈椎侧块,进钉点选择侧块中点向头侧和内侧2mL。进钉角度:矢状面向头侧 40°,水平面向外侧 25°。依次用开路锥于进钉点开口,用套钻钻孔,钉道探针探孔测深,后路减压,关节突交锁者,切除上关节突,提拉复位。去除融合节段小关节突关节软骨,植骨,按颈椎生理弧度预弯钢钛板,依次旋入侧块螺钉。

1.3 术后处理 脊髓损伤者术后行脱水,激素、神经营养、高压氧和营养支持等治疗。全部患者支具固定 12周,术后3 d鼓励下床或坐起活动,指导进行康复训练,定期行影像学检查。

2 结果

随访 7～52个月,平均 36个月,植骨者 6个月后获得融合,术中未发生神经根、椎动脉和脊髓损伤等并发症,无钢板螺钉松动或断裂,颈椎生理弧度得到恢复,颈髓受压情况改善。1例多发性颈椎间盘突出外伤后四肢不全瘫患者,后路手术 6周后神经功能未见恢复行前路手术,术后 2 h发现颈部有活动性出血,经局部血肿清除,止血,切口愈合。7例上颈椎损伤患者,除 1例齿状突骨折因椎板夹加压过度使齿状突后倾留有颈枕部轻度疼痛外,余患者症状消失。7例下颈椎骨折脱位患者脱位完全复位,其中 1例A级术后神经功能无恢复,2例 B级 1例恢复至 C级,2例 C级 1例恢复至 D级,另 1例恢复正常,D级 2例均恢复至 E级。3例原有颈椎间盘突出患者 1例 B级元明显神经改善,2例 C级 1例恢复至 D级,1例神经功能完全恢复。

3 讨论

3.1 下颈椎损伤后路重建 下颈椎不稳或潜在不稳,常用侧块螺钉系统或椎弓根螺钉系统重建其稳定性。虽然椎弓根螺钉固定在生物力学上较侧块螺钉有明显的优越性[1],但颈椎弓根细窄,且变异较大,置钉风险和难度远大于侧块螺钉,多数骨科医生出于安全和技术熟练程度,考虑宁愿选择后者。因颈椎负重轻,颈肌相对薄弱,侧块固定既安全快捷,又可获得足够的稳定。侧块螺钉系统设计合理,操作方便,适用于各种原因引起的颈椎和颈枕不稳的治疗,颈椎后侧结构骨折或切除后仍可使用,术中可获得即刻稳定,维持颈椎正常生理弯曲,固定装置不进人椎管,避免了脊髓剌激和压迫,可根据病情需要决定固定节[2]。侧块螺钉适用于C6以上节段,C7侧块相对较小,侧块螺钉把持力不够,而椎动脉走行在侧块的前侧,不像其他节段,椎动脉走行在侧块的前内侧,如螺钉穿透前方皮质,则有可能引起椎动脉损伤。安装侧块螺钉既要确保其固定强度,又要预防椎动脉和神经根损伤。进钉点要准确,如怕误人椎管而外移进钉点,螺钉就易致关节突外缘骨皮质破裂,螺钉仅通过一侧皮质或多次反复钻孔,都会影响固定强度。进钉方向要正确,行走于横突孔内的椎动脉位于颈椎侧块的前方略偏内,保持螺钉向外倾斜 25°,方向进钉即能避免椎动脉损伤。颈神经根经椎间孔出椎管,位于侧块的上下方,如果保持进钉方向向头侧倾斜30°～40°,一般不会损伤颈神经根。本组 10例侧块螺钉中无 1例发生神经损伤,螺钉松动脱出骨折移位等。

多节段颈髓前后方受压选择Ⅰ期前后路、分期前后路还是单纯前路或后路手术目前尚有不同的观点。我们认为此类患者年龄较高,病程较长,大多有并发症,术后神经功能恢复并不乐观,手术不宜复杂,选择一侧先行手术,依据神经功能恢复情况再行决定是否需要做另二期手术,以最大限度地减少手术风险。本组 2例Ⅱ期行前路手术,1例脊髓功能无恢复,另 15例 B级恢复到 C级。

3.2 上颈椎不稳后路重建 寰枢椎是颈椎中活动度最大的节段,其旋转活动约占主颈椎旋转活动度的 50%以上。其解剖结构复杂,周围有许多重要神经和血管,故该部位于术治疗难度大,风险高,是外科手术危险区。目前,用于上颈椎不稳的后路重建的经典方式钛缆固定、椎板夹固定、寰枢侧块关节螺钉固定和椎弓根螺钉系统固定。钛缆固定对寰椎的前后平移、旋转和侧屈运动限制作用有限,钛缆从椎板下穿过有损伤硬膜和脊髓的危险。螺钉固定操作简便、固定牢固,术后即刻稳定,在寰枢椎后弓缺如时仍可使用。本组 2例C2椎弓峡部骨折经椎弓根空心螺钉固定,骨折按期愈合,最大限度保留了寰枢椎的运动功能。椎板夹技术是采用椎板挂钩勾住寰枢椎椎板后连接固定的一种固定方式,颈椎前屈时,具有张力带作用,颈椎后伸时,通过植骨块具有加压作用,因此,固定后局部有良好的稳定性。在安装椎板夹时需注意以下几点:显露寰椎上弓向两侧分离时避免损伤椎主脉;分离椎板上下缘韧带时,勿剥离过度,以免损伤脊髓,置上钩时如寰枕间隙窄,切忌动作粗暴,可适当撑开后再行放置于寰枢椎后弓之间嵌入植骨块之后再行两侧均衡加压固定。本组 1例齿状突骨折患者因加压过度,致植骨块滑出,使齿状突后倾,留有颈部轻度慢性疼痛。

融合 C13可以达到局部即刻稳定,消除症状,但对颈椎活动影响较大,需慎重选择。本组 5例中 2例 C12半脱位分别为外伤后 9个月和 12个月,颈枕部顽固性疼痛,极大地影响身体健康和日常工作,患者强烈要求手术,行 Apofix固定植骨融合后症状消失。虽然 Magerl技术已经成为寰枢关节稳定术的金标准,但该方法需要有良好的个人技术和影像增强设备,在基层医院尚难以普遍开展。另 3例齿状突 E型骨折患者是早期收治病例,经C12固定融合后,虽然骨折愈合,但丧失了部分颈部运动功能,该类患者应以齿状突螺钉固定为首选。

[1]刘景堂,唐天驷,刘兴炎,等.两种长度的颈椎椎弓根螺钉与侧块螺钉拔出试验比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15:177-179.

[2]马乐群,镇万新,徐亮,等.Apofix椎板夹内国定在寰枢椎不稳治疗中的应用[J].中华骨科杂志,2005,25:599-602.