交锁髓内钉治疗股骨干骨折 116例疗效观察

宫民庄

河南尉氏县人民医院骨科 尉氏 475500

股骨干骨折约占全身骨折的 6%[1],近年来,随着交通事故的增多其发生率呈明显升高趋势。理想的治疗方法是既能维持骨折的良好复位及固定,又能尽快恢复下肢的关节活动及负重功能。交锁髓内钉治疗股骨干骨折有其独特的优越性,骨折属髓内轴心性固定,手术切口小,对软组织损伤少,固定牢固防旋转,便于早期进行功能锻炼,并发症少等优点。交锁髓内钉固定术是治疗股骨干骨折较为理想的方法。2005-06～2010-08,我们采用交锁髓内钉固定术治疗股骨干骨折 116例,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男 71例,女 45例;年龄 13～68岁,平均 38.5岁。其中交通事故 79例,高处坠落伤 31例,其他 6例;开放性骨折 73例,闭合性骨折 43例。X线检查示横形骨折 57例,斜形骨折 48例,粉碎性骨折 11例。骨折部位为股骨中上段 34例,中段 53例,中下段 29例。合并腹部内脏损伤 12例,脑外伤 5例,创伤性休克 6例,均无神经、血管损伤。

1.2 治疗方法 伤后 7～12 d,开放性骨折者待伤口愈合,合并内脏损伤者待内脏损伤治愈。术前先行骨牵引,质量为体质量的 1/8,维持股骨的力线及长度。连续硬膜外麻醉,以股骨骨折端为中心取股外侧纵形切口,切开复位,尽量少剥离骨膜,逆行用扩髓器扩大髓腔至 X线片测得髓腔直径,大的碎骨片用钢丝捆扎复位,根据对侧股骨标准 X线片选择髓内钉长度,于大粗隆顶向上作长度 3～4 cm纵形切口显露转子窝,以开口器凿骨后顺行插入主钉,对粉碎性骨折注意维持肢体长度和轴线,防止旋转移位,借助与髓内钉相连的瞄准器于股骨前方钻孔安装定位装置,由股骨远折端外侧钻孔,先下后上拧入 2枚锁钉,分别以引导钢丝插人主钉,检查锁钉是否锁住主钉,再利用瞄准装置上近端锁钉,术中以 C臂 X线透视,证实锁钉完全锁住主钉后,再拧入主钉的封口螺帽,依次缝合切口各层,术后应用抗生素 7～10 d,3 d后作股四头肌训练,1周后开始作CPM锻炼,1个月后逐步负重,X线证实骨折部有骨痂生长后可完全负重。

2 结果

本组患者 116例,109例获得随访 12～18个月。随访率94%;术后 4～6个月 X线片示均有成熟骨痂通过骨折线,并可完全负重,术后 12～18个月取出内固定。1例切口感染,2例出现肢体短缩 2 cm,1例锁钉折断,1例出现骨髓炎,行后续治疗后痊愈,无其他并发症。骨折愈合后取出折断锁钉。平均骨愈合时间为闭合性骨折 15周,开放性骨折 18周,按Johner-w ruh标准进行功能评定,下肢功能恢复优 98例,良10例,可 5例,差 3例,优、良率 93.1%。

3 讨论

3.1 交锁髓内钉为股骨干骨折的理想固定物 从生物力学分析,直径 2.5 cm粗的股骨干发生外弓应力时,位于外侧骨皮质表层的钢板所受折弯应力为髓腔髓内钉所受折弯应力的 4～5倍[2],即传统钢板内固定对负重时应力遮挡作用大,易发生钢板螺钉断裂,患者早期不能下床活动,且需辅以石膏外固定,易导致关节僵硬、呼吸道、泌尿道感染等多种并发症的发生。而交锁髓内钉是一种轴向型固定,在保持肢体长度的同时其控制旋转功能可增加断端之间的稳定性,负重时应力遮挡作用小,骨折端的应力得以传导,可刺激骨痂生长;加速骨折愈合[3]。一般不需要辅以外固定,可早期下床活动,避免并发症的发生,尤适用于老年患者。其通过股骨中轴线弹性固定,骨组织和钉体之间弹性应力分布均匀,几乎无弯曲应力,亦无应力遮挡效应,骨折端可均匀地承受轴向压力,符合生物力学固定原理,通过上下端的锁定防止骨折端旋转和移位。可避免拔钉后再发生骨折,手术创伤小,骨膜基本完整,且可早期进行功能锻炼。应用交锁髓内钉常采用闭合穿钉技术,不暴露骨折端,对骨折端周围软组织无损伤,仅在骨折处切一小口,即能复位穿钉,大大降低手术感染率;且无对软组织广泛剥离,出血少,一般不需要输血。

3.2 扩髓术与非扩髓术 目前国内外学者对是否采用扩髓术仍有争议[4]。本组 102例采用扩髓术,14例采用非扩髓术。部分学者认为使用非扩髓髓内钉简化了手术步骤,减少了扩髓造成的对血供的破坏,避免了因扩髓产热造成的骨坏死、脂肪或骨屑造成的血管栓塞等不良影响。而扩髓术增加了髓内钉与骨的接触面积选用直径较大的髓内钉,抗弯性能强,有效对抗内收肌群的强大收缩力,明显减低主钉断钉率,而且远端锁钉断钉率也较不扩髓者明显降低。扩髓后,散布于骨折端的血肿中的碎骨屑将增加骨形成因子,有促进及诱导成骨的作用,可缩短骨折的愈合时间。同时扩髓后钉打入的型号容易确定,可以精确到 1mm,不存在术中钉滞留于髓腔狭窄处进退两难的问题。我们体会,扩髓不应作为常规,有限抗髓。但对较严重的开放性骨折、老年患者全身情况较差或骨质疏松的患者,采用非扩髓术。

[1]宫岩虎,卢廷胜,付廷友,等.交锁髓内钉治疗股骨干骨折[J].中国矫形外科杂志,2005,13(1):109.

[2]胥少汀,葛宝丰.徐应坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2003:691.

[3]李昌坤.畅先武,张斌.带锁髓内钉治疗复杂性股骨、胫骨骨折 16例[J].四川医学杂志,2004,25(4):465.

[4]唐杞衡.髓内钉对长骨干骨皮质血供的影响[J].中国矫形外科杂志,2001,8(4):390-391.