熊继柏教授辨治痹证的经验

李 点

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410208）

熊继柏教授辨治痹证的经验

李 点

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410208）

熊继柏；痹证；中医辨治

湖南中医药大学熊继柏教授是全国名中医。熊老长期从事临床，严谨务实，精于医理，尤重实践，擅长诊治内、妇、儿科疑难杂症。余有幸跟随名师学习，深得教益。现将老师诊治痹证部分经验，总结如下。

1 四诊合参，注重舌脉，把握关键

《丹溪心法》：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外。……诚能察其精微之色，诊其微妙之脉，内外相参而治之，则万举万全之功可坐而致矣。”人体外在变化可以反映体内病变。因而在临床运用时，四诊合参，抓住病症特点，特别是审察舌脉，才能全面而系统地了解病情，作出正确的判断。

痹证的症状具有疼痛、麻木、活动不便等共同特点，诊病之中，舌脉的表现，多能反映其个性。熊老师认为：辨证准确是治病的前提，而抓住病症的重点，才能准确辨证。错综复杂的病情，往往出现症状与舌脉相矛盾，或寒热夹杂，虚实相兼。熊老总能从中找到病证之关键。当病证虚实、寒热错杂时，舌脉的特点尤其重要。舌红，苔黄腻，脉弦数，则为湿热瘀滞，当清热利湿，逐瘀止痛；苔薄白，脉浮紧，则为风寒湿邪阻滞，当祛风散寒除湿；脉弦紧或沉迟而弦，则为寒邪偏胜，当温经散寒止痛；苔厚而腻，脉弦滑，反映了湿邪内注，当除湿通络；舌红，苔黄，脉数，则为风寒湿邪入内化热，理当清热通络；若舌紫红或紫黯，脉细涩，可辨为瘀血阻滞，应活血化瘀止痛；而舌淡，苔薄，脉细，则反映了体质虚弱，气血亏弱或肝肾不足，应当补益气血，强筋壮骨；舌淡红，苔薄，脉弦细数者，则为气阴两虚、风热伤络，治以补气养阴，清热熄风通络；诊察之时，尤其要全面细致，综合分析。或有病者，舌苔黄腻，但主诉畏寒，四肢厥冷，则未必湿热为主；或有舌红苔黄，却体弱易感，面黄少华，则未必为实证热证；或有肢节疼痛，畏风怕冷明显，却舌苔黄而脉弦数，凡此等等寒热虚实错杂之证，都当细辨。

病案举例

案1 曾某，男，72岁，退休干部。2009年9月25日初诊。全身麻木疼痛，四肢关节屈伸不利，疲乏，头脑昏沉，行步不正2年，伴颈胀，时作呕逆，舌红，苔薄黄，脉弦细。辨证为气虚血瘀。治以益气祛瘀，舒筋活络。主方：黄芪虫藤饮。用药：黄芪30 g，全蝎 5 g，地龙 10 g，僵蚕 15 g，蜈蚣 1条，鸡血藤15 g，海风藤15 g，勾藤15 g，天麻20 g，葛根30 g，法半夏 10 g，黄芩 10 g，甘草 6 g。15 剂，水煎服。半月后复诊，患者诉全身麻木、头昏、颈胀减轻，仍疲乏，行步不稳，舌红，苔薄黄，脉弦细。继前方，服药1月后，诸症明显好转。再进原方20剂，身痛基本解除，诸症消失。

体会：《医林改错》提出“痹症有淤血说”，叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风。分析本案，虽舌脉并无瘀象，但患者年老体弱，肢体关节屈伸不利、身麻均是其特点，正虚邪实、经络不通为本病之关键，治当扶正祛邪通络，以黄芪虫藤饮治之，取黄芪益气通络，虫类药搜剔经络，鸡血藤、海风藤、勾藤活血、祛风通络，佐天麻熄风通络，葛根解肌舒筋，法半夏化痰降逆止呕，全方共奏益气祛瘀、舒筋活络之功效，方证合拍，故取良效。

2 辨清病性与病位，有的放矢，正确施治

疾病的证候因病人的体质、年龄和发病原因的不同而有区别，且同一种疾病的不同阶段也有着不同的病理变化和体征。掌握了该病的发展规律和转归，才能有的放矢。熊老师治疗痹证，尤其强调辨别其病邪性质与病变部位。

痹证的发生，外因风寒湿邪，侵袭人体，阻滞经络，气血不通，以致痹痛，而风寒湿邪伤人，各有偏胜，风胜者，疼痛游走不定，称为行痹，当以疏风为主，散寒除湿佐之，以羌活胜湿汤、蠲痹汤、防风汤等；寒胜者，疼痛剧烈固定，称为痛痹，以散寒为主，疏风除湿佐之，以蠲痹汤、乌头汤等；湿胜者，痛处酸重麻木，称为着痹，以除湿为主，散寒疏风佐之，选用麻杏苡甘汤合白术附子汤等；湿与热邪多相互缠绵，故治湿热痹，应清热化湿，使湿热并除，选用加味二妙散、四妙散、宣痹汤等。《古今医案》曰：“湿热与风寒，确乃痹证两大纲。”因此，必须首辨风寒湿痹与湿热痹两大类。再于风寒湿痹中察其偏风、偏寒、偏湿之别，于湿热痹中审其热胜湿胜之差。此乃痹证辨治的关键。

痹证有虚实之分，病发之初，风寒湿热在表，或久痹出现急性发作，治之务在祛邪；而当痹证日久，反复发作，或有营卫不足，腠理不固，复感外邪，则形成虚实夹杂，治之应当虚实兼顾，攻补兼施，且尤需注意调养肝肾，补益气血。表现为日久不愈，心悸气短，舌淡苔白，脉细，属气血虚弱者，治以黄芪桂枝五物汤、三痹汤、独活寄生汤，补气养血，祛风散寒；痹痛日久，体弱、腰酸膝软、头晕耳鸣，舌淡苔白，脉沉细，属肝肾亏虚者，则以四斤丸、金刚丸；痹阻日久，经络长期为邪气壅阻，营卫不行，湿聚为痰，络脉瘀阻，痰瘀互结，表现为痛势剧烈，日轻夜重，关节肿大，屈伸不利，患处皮色黯黑，舌质紫，苔白滑腻，脉细或沉有力，治当祛瘀涤痰，通络止痛，主方有身痛逐瘀汤、虫藤饮等。

因邪气壅塞和气血闭阻的部位差异，痛处各有不同，熊老师善于针对疼痛部位处方用药，颈部胀痛者，主以葛根姜黄散；肩臂、上肢酸胀疼痛，活动不便者，多由风邪侵袭，主以蠲痹汤加减；颈项引脊背痹痛，多由风寒客于太阳经脉，主以羌活胜湿汤加味；下肢痹痛多由湿热痹阻，主以加味二妙散；膝部肿痛者，多由风湿或湿热结聚，属风湿者，则用独活寄生汤；属湿热者，则用加味二妙散；足跟的疼痛，多因肾虚夹湿，则四斤丸合二妙散；腰部疼痛，转侧不利，属经络气滞，则通气散主之；因湿热阻滞，则四妙散主之；因肝肾亏虚，气血两虚，风寒湿邪外侵，则独活寄生汤主之。老师常言：“病有病所，药有药位，诸如此类，皆当察之。”

病案举例

案2 廖某，男，70岁，长沙市人。2009年3月2日初诊。诉痛风10年不愈。左足踝部肿痛已1个月。舌苔薄黄腻，脉滑数。辨证为湿热痹。治以清热除湿止痹。主方：加味二妙散。用药：苍术6 g，黄柏10 g，薏苡仁 15 g，炮甲 10 g，红花 3 g，萆薢 15 g，防己6 g，秦艽10 g，川牛膝15 g，当归10 g，海桐皮10 g，龙胆草 6 g，赤小豆 20 g，甘草 6 g。 10 剂，水煎服。药后复诊，谓踝部肿痛已止而左膝部作痛，舌苔薄黄，脉滑数。续原方加桑寄生、独活、防风，服药15剂，膝痛亦止，舌苔薄黄，脉细。拟前方再进15剂，以收全功。

体会：本证患者左膝至足踝游走性红肿热痛，舌苔黄腻，脉滑数，显为风湿热邪，流注下肢，筋脉痹阻。其病性为湿热，病位在下肢，《丹溪心法》：“二妙散……治筋骨疼痛因湿热者。”加味二妙散以黄柏清热燥湿，苍术健脾燥湿，川牛膝、当归活血通经，秦艽、防己、萆薢清热利湿。因“病久入络”，故方中更添红花、穿山甲具有活血通络，湿热得除，血脉畅通，故痹痛自止。

（本文编辑 李路丹）

Experiences of Prof.XIONG Ji-bo in differentiation and treatment of Bi-syndrome

LI Dian
(First Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

XIONG Ji-bo;Bi-syndrome;differentiation and treatment in TCM

R249

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.01.016.055.02

2010－12－31

李 点（1963-），女，湖南长沙人，教授，主任医师，第四批全国老中医药专家学术经验继承人，主要从事中医临床工作。