鼻咽癌初诊患者的中医辨证分型与TNM分期相关性研究进展

张 红，曾 师

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学2004级硕士研究生班，湖南 长沙 410208）

鼻咽癌初诊患者的中医辨证分型与TNM分期相关性研究进展

张 红1，曾 师2

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学2004级硕士研究生班，湖南 长沙 410208）

鼻咽癌；初诊患者；中医辨证分型；TNM分期

鼻咽癌是临床常见的十大恶性肿瘤之一，好发于30～50岁的患者，男性发病为女性的2～3倍。鼻咽癌的发病占头部恶性肿瘤的50%以上，占鼻咽部恶性肿瘤的90%[1]，早期鼻咽癌规范治疗后5年生存率61.13%～73.19%，晚期仅15.14%～23.16%，其中Ⅰ期5年存活率约90%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为70%、50%、20%[2]。但由于鼻咽癌起病部位的隐匿性，及鼻咽癌临床症状的多样性，就诊时大部分患者已处于中晚期[3]，失去早期治疗的机会。目前，部分学者为探讨鼻咽癌中医辨证分型的实质及客观依据，进一步指导鼻咽癌的辨证施治及预后判断，对鼻咽癌的中医辨证分型与TNM分期进行了一些前瞻性的研究，本文就其研究进展综述如下。

1 鼻咽癌的诊断方法

目前，鼻咽癌早期诊断方面主要包括“四阶梯”。首先是临床诊断，对具有鼻涕带血，持续性鼻塞，单侧性耳鸣、耳塞等症状的患者，在初诊时都应高度重视，接诊医师应认真做好每一次的鼻咽镜检查。其次是影像学的检查，CT和MRI是目前鼻咽癌最常用的影像检查设备,对指导分期起决定性的作用。但由于早期病变较小，所在部位隐蔽，故有一定的局限性，容易漏诊和误诊，检查结果只能是便于影像学医生与临床医生的沟通，增加诊断的准确性。再次是EBV（EB病毒）检查，EBV与鼻咽癌发生发展关系密切，相关基因的某些传导通路基本明确，但对鼻咽癌相关基因的序列分析及相应配体的寻找有待进一步研究，EBV的作用机制亦有待于进一步阐明，如何早期检测及确诊亦是需要尽快解决的问题[4]，所以此检查特异性有一定局限，容易造成漏诊或过度诊断，EBV检测阳性也不能鉴定癌变的分化程度以及是否转移[5]。最后是鼻咽活组织检查，病理组织学诊断是鼻咽癌确诊的金标准。对鼻咽部CT、MRI和EBV检查可疑或阳性，对临床表现可疑鼻咽癌的均应在纤维鼻咽镜指导下行活组织检查，这是常用的获得病理组织诊断的方法，而且可以确定癌变的分化程度。对临床上高度怀疑鼻咽癌的患者，如活检阴性时，不要轻易否定诊断，有时需要多次活检。由于目前人群缺乏对鼻咽癌防治的知识，加上鼻咽癌早期原发部位隐蔽而不易被发现，造成早期诊断率较低(近20年来无明显提高)[6]。至今，鼻咽癌仍无一种理想的早期诊断指标应用于临床。

2 中医的辨证分型

中医诊病强调见微知著、见表知里、见局部知整体。古籍中虽没有具体的“鼻咽癌”名称，但可散见于“失荣”、“鼻渊”、“真头痛”、“上石疽”、“颃颡”等诸篇中，最早记载见于《黄帝内经》。《素问·气厥论》曰：“鼻渊者，浊涕下不止也。传为衄蔑、瞑目”。在中医辨证日趋规范化的今天，中医治疗初诊鼻咽癌仍需突出辨证论治的特点。高等教育“十五”国家级规划教材《中医耳鼻咽喉科学》[7]将其分为气血凝结型、痰浊结聚型、火毒困结型、正虚毒滞型四型。气血凝结型：鼻涕带血、耳内胀闷或耳鸣耳聋、鼻塞、头痛或胸胁胀痛、舌质暗红或有瘀斑瘀点，舌苔白或黄、脉弦细或涩缓；痰浊结聚型：鼻塞涕血、头痛头重、耳内胀闷或痰多胸闷、体倦嗜睡、恶心纳呆、舌质淡红、舌体胖或有齿印、舌苔白或黄腻、脉弦滑；火毒困结型：痰涕带血较多、污秽腥臭、耳鸣耳聋、头痛剧烈、或视蒙复视、咳嗽痰稠、心烦失眠、口干口苦、小便短赤、大便秘结、舌质红、脉弦滑数；正虚毒滞型：鼻塞涕血、耳鸣耳聋、头痛眩晕、形体消瘦、或有盗汗、五心烦热、腰膝酸软、舌红少苔、脉细。刘亚娴[8]将其分为热毒蕴肺，肝郁痰凝，血瘀阻络、痰凝血瘀、气阴两虚、气血两虚等证型；徐振晔[9]将其分为热毒蕴肺、痰毒凝结、气滞血瘀、阴虚津亏四型。《肿瘤的辨证施治》[10]将其分为痰浊结聚、气血凝结、火毒困结3型；王贤文等[11]认为鼻咽癌初诊患者临床证型以气血凝结和火毒困结型为主；在辨证规范方面，1987年湖南郴州鼻咽癌会议[12]将本病初诊症型分为痰浊凝聚型、气血凝结型、火热内困三型。

为进一步统一鼻咽癌初诊患者的中医证型，部分学者在舌质与体质方面做了深一步研究。李连华[13]在舌诊研究方面提出，初诊鼻咽癌病人的舌质淡红者，其预后较好，治后3年及5年生存率较高，远处器官转移率较低，而舌质青紫者预后较差，治后3年及5年生存率较低，远处器官转移率较高。王贤文[11]118等认为鼻咽癌初诊患者的体质主要表现为气虚质（易感冒、疲乏、易汗出、头晕、舌淡、脉弱）、失调瘀质（全身刺痛、唇紫、身有瘀斑、舌紫黯、脉涩）、失调热质（口干、烦热、尿黄、便结、舌红、脉数），分别占33.3%、22.2%和16.7%，虚弱质是鼻咽癌初诊患者的主要病理体质类型，且呈现由单纯气虚质向其它复合体质类型演化发展的趋势。周小军等[14]对鼻咽癌病变过程中中医体质变化规律也有所认识，认为鼻咽癌初诊患者多表现为正常质（60.7%）、失调瘀质（22.7%）、气虚质（16.0%）、失调湿质（16.0%）和复合质（13.3%）。

3 TNM分期的发展

鼻咽癌TNM分期的发展，在欧洲和北美主要运用UICC/AJCC的分期标准，1988年国际抗癌联盟(UICC)及美国癌症联合会(AJCC)这两个为西方国家广泛使用的分期系统的合并，使头颈部肿瘤包括鼻咽癌拥有统一的N分期标准。1997年推出的第五版UICC/AJCC分期系统是鼻咽癌分期研究的里程碑，它集东、西方各家分期（主要包括第四版UICC/AJCC和香港何氏分期系统）的长处于一身，较以往的分期系统具有明显的优越性。2002年第六版UICC/AJCC鼻咽癌分期系统在第五版的基础上仅增加了咀嚼肌间隙的概念[15]。而在鼻咽癌高发的东南亚地区则采用香港何氏(简称“Ho's分期”)和1992年福州会议分期标准(简称“九二分期”)。在我国鼻咽癌TNM分期先后经历了1959年的天津分期、1965年的上海分期、1979年的长沙分期和1992年的福州分期。1979年的长沙分期由于未引入现代影像诊断的CT/MRI，使TNM分期的准确性受到很大的限制。1992年的福州分期因采用CT诊断而使得TNM分期较为合理。但在这以后的l6年临床应用中，发现仍有不足，尤其CT在颈动脉鞘区肿瘤侵犯与咽后淋巴结转移和副鼻窦肿瘤侵犯与炎症的鉴别诊断、早期颅底侵犯与颅神经受累的诊断和海绵窦受侵的诊断方面存在很大局限性，从而直接影响鼻咽癌的TNM分期。而MRI对鼻咽癌肿瘤侵犯的范围边界及颈淋巴结诊断的优势远胜于CT，这已在国内、外影像及放射肿瘤学界获得公认。2008年12月在广州举行的全国肿瘤放射治疗学术大会上成立了中国鼻咽癌临床分期工作委员会，并以MRI影像为依据对我国1992年的福州分期进行了修订，推出了“2008鼻咽癌临床分期”并在全国推广使用[16]。总的来说TNM分期系统是临床流行病学研究证实的诸预后因素的综合体现，而新的预后因素的发现取决于诊断和治疗水平的提高。随着诊断技术和治疗手段的不断改进，鼻咽癌的预后因素也在发生改变，分期系统也在不断完善。

4 鼻咽癌中医辨证与TNM分期相关性

刘宇龙等[17]根据国际抗癌联盟1992分期为标准，对160例初诊鼻咽癌患者进行TNM分期,同时进行中医辨证分型。统计学分析结果显示肺热型以Ⅰ期、Ⅱ期较多,占64.5%,而瘀血阻络型、血瘀痰凝型、痰凝型以Ⅲ期、Ⅳ期较多,分别为97.0%、90.2%、83.6%,差异有统计学意义(P<0.001)；肺热型、血瘀痰凝型以 T1、T2期较多,分别为 80.6%、74.5%,瘀血阻络型以T4期较多,占60.6%,其间差异均有统计学意义(P<0.05)；肺热型 N1期居多, 瘀血阻络型 N1、N2期居多,血瘀痰凝型 N2、N3期居多,痰凝型 N1、N2、N3期均有出现,其差异有统计学意义(P<0.01)。提示鼻咽癌中医辨证分型与临床TNM分期的关系密切,随着TNM分期的分级增加,其证型亦呈现“肺热型→痰凝型或瘀血阻络型→血瘀痰凝型”总的演变趋势。何裕民[18]则以国际抗癌联盟1997分期为标准,根据鼻咽癌不同阶段的具体症状,将患者进行TNM分期,其中Ⅰ、Ⅱa期多见于热毒袭肺型,Ⅱa、Ⅱb期多见于痰浊内结型,Ⅲ期多见于肝郁气滞型,Ⅳa、Ⅳb期多见于血瘀阻络型,Ⅳb、Ⅳc期多见于气阴两虚型。刘宇龙等[19]观察160例初诊鼻咽癌患者的鼻咽病灶及局部肿大淋巴结分布情况,对其进行中医辨证分型,统计分析结果表明鼻咽病灶分布在顶后壁者居多,占53.8%,而鼻咽癌各证型之间病灶的分布差异无统计学意义;痰凝型、血瘀痰凝型较多见淋巴结肿大,分别为98.2%和82.9%,其中以痰凝型最为常见,而肺热型、瘀血阻络型较少见,分别为54.8%、54.5%,其差异有统计学意义(P<0.01)。刘书静等[20]为探讨初诊鼻咽癌患者中医证型与其鼻咽原发病灶颅内侵犯潜力的相关性,对60例初诊鼻咽癌患者进行辨证分型,按常规进行治疗,然后随访1年以上进行分析。结果气阴两虚型患者有14例发生颅内侵犯 (46.7%)，气血凝结型患者有4例(22.2%)，火毒困结型患者有3例(25.0%)。气阴两虚型与气血凝结、火毒困结两型的颅内侵犯发生率比较，差异有统计学意义 (P<0.01)，而气血凝结型与火毒困结型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示气阴两虚型初诊鼻咽癌患者比气血凝结型、火毒困结型初诊鼻咽癌患者更容易发生颅内侵犯。

5 结语

综上所述，有关鼻咽癌初诊证型方面的文献报道较多，且鼻咽癌中医辨证分型与西医客观性指标及TNM分期也有初步的探索，但均较零散，未成系统，加上TNM分期也在不断的完善中，且在中医药为主或配合西医疗法治疗鼻咽癌的相关研究中取得不少成绩，但由于对鼻咽癌中医证候规律缺乏客观、一致的认识，在辨证分型及中医治疗方案选择方面存在很多的争议，又因循证中医肿瘤学发展不完善，缺乏系统评价鼻咽癌中医治疗效果的证据，根据个人经验制定的辨证分型依据适应性差，缺少可信性及可比性，许多研究成果难以推广和应用。因此，弄清楚鼻咽癌的中医证型及其变化规律，以及鼻咽癌的中医证型与西医的诸多因素(如分期、细胞学分类等)之间的关系，无疑将对鼻咽癌的诊断、预后判断及中西医结合治疗鼻咽癌起到非常重要的促进作用。

[1]宋国良.现代全身CT检查诊断与图像解析使用手册[M].北京:北京科大电子出版社,2005：1 085-1 090.

[2]王正敏,陆书昌.现代耳鼻咽喉科学[M].北京:人民军医出版社，2001：821.

[3]李春声，姜桂珍.鼻咽癌综合治疗之体会[J].中国民间疗法,2009,17(9):57.

[4]周 剑,孙振柱.EB病毒与鼻咽癌相关性的研究进展[J].公共卫生与临床医学,2009,5(3):202.

[5]潘洁红,吴春松.鼻咽癌的早期筛查[J].基层医学论坛,2009,13(8)：766.

[6]赵 充.浅谈早期鼻咽癌的诊治[J].中华临床医师杂志(电子版)，2009,3(9):9.

[7]王士贞.中医耳鼻咽喉科学[M].北京:中国中医药出版社,2007：206-207.

[8]刘亚娴.中西医结合肿瘤学 [M].北京:中国中医药出版社，2005，203,213,211-212.

[9]徐振晔.中医治疗恶性肿瘤[M].北京:人民出版社,2007：28-29.

[10]钱伯文.肿瘤的辨证施治[M].上海:上海科技出版社,1980：100.

[11]王贤文,田道法.初诊鼻咽癌患者临床证型及体质类型调查[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007，15(2):116-119.

[12]张宗岐.临床肿瘤综合治疗大全[M].北京:奥林匹克出版社,1995：444.

[13]李连华.鼻咽癌患者舌象的临床探讨[J].实用癌症杂志,1989,4(2):106.

[14]周小军,王士贞.鼻咽癌变过程中医体质证候调查[J].中华中医药学刊,2008,26(4):721.

[15]马 骏.鼻咽癌的TNM临床分期研究进展 [J].中国癌症杂志，2008，18(9):648-653.

[16]中国鼻咽癌临床分期工作委员会.鼻咽癌92分期修订工作报告[J].中华放射肿瘤学杂志,2009,18(1):2-6.

[17]刘宇龙,徐 凯.鼻咽癌中医证型与TNM分期相关性研究[J].四川中医,2005,23(9):90-91.

[18]何裕民.现代中医肿瘤学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:247-248.

[19]刘宇龙,袁 芳.鼻咽癌中医证型与病灶分布及颈淋巴结转移的相关性研究[J].广东医学,2006,27(2):280.

[20]刘书静,田道法,何迎春，等.鼻咽癌患者初诊中医证型与病灶颅内侵犯潜力的相关性 [J].中国中西医结合杂志,2006,26(12):1 086.

（本文编辑 李路丹）

Study progress of differentiation types in TCM and TNM division in patients with nasopharyngeal carcinoma in first diagnostic

ZHANG Hong,ZENG Shi
(First Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 41007,China)

nasopharyngeal carcinoma；patients in first diagnostic;differentiation types in TCM;TNM division

R739.62

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.01.024.078.04

2010-06-20

湖南省中医药管理局资助项目（2009035）。

张 红（1967-），女，湖南株洲人，教授、主任医师，主要从事中医肿瘤临床医学及教学工作。