李东垣脏腑辨证的创新

张轶晖，董尚朴

（河北医科大学 中医学院，河北 石家庄 050051）

李东垣脏腑辨证的创新

张轶晖，董尚朴

（河北医科大学 中医学院，河北 石家庄 050051）

探讨易水弟子李东垣在脏腑辨证方面的创新研究.

李东垣；脏腑辨证；创新

李东垣是易水学派的中坚人物，易水学派是以研究脏腑病机为中心的医学流派.创始人是金元时期河北易州的张元素，因此称为易水学派.主要包括张元素及其弟子李东垣、王好古，以及东垣的弟子罗天益.易水学派的创新较多，本篇仅探讨易水李东垣在前贤及其师张元素脏腑辨证的基础上，进一步的创新研究.

脏腑辨证理论，始于《内经》，宋前诸多医家虽有论述，但并未形成系统的理论.张元素汲取前人经验，创新出从脏腑寒热虚实以言病机辨证的学说，自此脏腑辨证说形成系统的理论体系，奠定了易水学派学术思想.

李东垣在《内经》、《难经》等经典理论的指导下，在其师张元素脏腑虚实寒热辨证说的启示下，尤其重视脏腑虚损病机的讨论.特别是东垣所处的时代，战乱频繁，人民饥寒、流离失所，使得内伤病骤增.东垣在临床医疗实践的不断摸索中，认识到内伤证研究的不足，创造性地提出了内伤病的辨治理论.

东垣认为内伤病的形成是由元气不足引起，而元气不足实由脾胃损伤所致.如东垣在《脾胃论·卷下·胃虚元气不足诸病所生论》[1]中说：“夫饮食劳役皆自汗，乃足阳明化燥火，津液不能停，故汗出小便数也.邪之大者莫若中风，风者百病之长，善行而数变，虽然，无虚邪，则风雨寒不能独伤人，必先中虚邪，然后贼邪得入矣.至于萎、厥逆、皆由汗出而得之也.且冬阳气伏藏于水土之下，如非常泄精，阳气已竭，则春令从何而得，万物俱失所矣.在人则饮食劳役，汗下时出，诸病遂生，予所以谆谆如此者，盖亦欲人知所慎也.”

东垣对内伤病的辨证与治疗积累了丰富的理论和经验.如东垣在《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》[2]中说：“……脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热，盖阴火上冲则气高，喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪.脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也.……然则奈何？惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣.《经》曰：劳者温之，损者温之.又云：温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃.脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证.”李杲这段话详细论述了“内伤不足之病”所致的“热中证”.

东垣在内伤病的辨证中，重视内伤和外感的鉴别.因为内伤热中证表面上的症状与外感风寒极为相似，医家在临床上容易犯“虚虚实实”的错误.如东垣在《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》[2]中说：“……然而与外感风寒所得之证颇同而实异.内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形.伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之.内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也.实实虚虚，如此死者，医杀之耳！”

当时的金元医家，如张元素、刘完素等多致力于《内经》的研究，张元素虽创立了脏腑辨证理论，但也未注意到外感与内伤的鉴别，尤其是内伤的临证治疗及理论均未有实质性论述.并且由于当时战乱频繁导致内伤病骤增，医者仍泛用仲景外感之法及刘完素、张从正祛火攻邪之法，每每内外伤不辨而误治伤人.对内外伤鉴别上的忽视，必然导致内伤病辨证的不完整，系统地对二者进行鉴别，能在最大程度上避免临床医家犯“虚虚实实”的错误.在这种情况下，东垣力挽狂澜，创造性地提出了内外伤辨惑论，丰富了脏腑辨证的理论.

东垣详尽论述了内伤热中证与外感病的区别，写成《内外伤辨惑论》，指明辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨手心手背、辨口鼻、辨头痛、辨筋骨四肢、辨渴与不渴等鉴别方法.这些方法是李杲自身经验的总结，极具实用价值.现将其鉴别要点列举如下.

第一，辨阴证阳证 辨阴证阳证是鉴别外感与内伤的总纲.外感与内伤病因不同，外感是感受六淫之邪，内伤则是因饮食劳役所伤.李杲根据《内经》的理论，在《内外伤辨惑论·卷上·辨阴证阳证》[3]中分别对外感与内伤加以阐明：“天之邪气，感则害人五脏.是八益之邪，乃风邪伤人筋骨.风从上受之，风伤筋，寒伤骨，盖有形质之物受病也……水谷之寒热，感则害人六腑.是七损之病，乃内伤饮食也.《黄帝针经》解云：适饮食不节，劳役所伤，湿从下受之，谓脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上，是无形质之元气受病也……”

第二，辨脉 东垣在《内外伤辨惑论·卷上·辨脉》[4]中详细论述了外感与内伤在脉象上的区别：“古人以脉上辨内外伤于人迎气口，人迎脉大于气口为外伤，气口脉大于人迎为内伤.……外感风寒，皆有余之证，……内伤饮食及饮食不节，劳役所伤，皆不足之病，必见于右手，……故外感寒邪，则独左寸人迎脉浮紧，按之洪大，紧者急甚于弦，……若外感风邪，则人迎脉缓，而大于气口一倍，或二、三倍.内伤饮食，则右寸气口脉大于人迎一倍，……若饮食不节，劳役过甚，则心脉变见于气口，是心火刑肺，其肝木挟心火之势亦来薄肺，经云：侮所不胜，寡于畏者是也.故气口脉急大而涩数，时一代而涩也.”

第三，辨寒热 东垣在《内外伤辨惑论·卷上·辨寒热》[5]中论述了外感与内伤的寒热表现：“外伤寒邪，发热恶寒，寒热并作.……其面赤，鼻气壅塞不通，心中烦闷，……其恶寒也，虽重衣下幕，逼近烈火，终不能御其寒，……必待传入里作下证乃罢.……其内伤饮食不节，或劳役所伤，……但见风见寒，或居阴寒处、无日阳处，便恶之也，……但避风寒，及温暖处，或添衣盖，温养其皮肤，所恶风寒便不见矣.是热也，非表伤寒邪，皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，傍彻皮毛，浑身燥热，作须待袒衣露居，近寒凉处即已，……”

第四，辨手心手背 东垣在《内外伤辨惑论·卷上·辨手心手背》[6]中简洁而精炼地道出辨手心手背的要旨：“内伤及劳役饮食不节，病手心热，手背不热；外感风寒，则手背热，手心不热.此辨至甚皎然.”

第五，辨口鼻 东垣在《内外伤辨惑论·卷上·辨口鼻》[7]中论述了辨口鼻的要点：“若饮食劳役所伤，其外证必显在口，必口失谷味，必腹中不和，必不欲言，纵勉强对答，声必怯弱，口沃沫多唾，鼻中清涕或有或无，即阴证也.外伤风寒，则其外证必显在鼻，鼻气不利，声重浊不清利，其言壅塞，气盛有利，而口中必和.伤寒则面赤，鼻壅塞而干，伤风则鼻流清涕而已.《内经》云：鼻者肺之侯，肺气通于天.外伤风寒，则鼻为之不利.口者坤土也，脾气通于口.饮食失节，劳役所伤，口不知谷味，亦不知五味.又云：伤食恶食，伤食明矣.”

第六，辨头痛 东垣在《内外伤辨惑论·卷上·辨头痛》[7]中简明扼要地辨头痛：“内证头痛，有时而作，有时而止；外证头痛，常常有之，直须传入里实方罢.此又内外证之不同者也.”

第七，辨筋骨四肢 东垣在《内外伤辨惑论·卷上·辨筋骨四肢》[7]中对筋骨四肢进行辨证：“内伤等病，是心肺之气已绝于外，必怠惰嗜卧，四肢沉困不收，此乃热伤元气.……若外伤风寒，是肾肝之气已绝于内.……或中风，或伤寒，得病之日，便著床枕，非扶不起，筋骨为之疼痛，不能动摇，乃形质之伤.”

第八，辨渴与不渴 东垣在《内外伤辨惑论·卷上·辨渴与不渴》[8]卓有见地论述渴与不渴的辨别：“外感风寒之邪，三日已外，谷消水去，邪气传里，始有渴也.内伤饮食失节，劳役久病者，必不渴，是邪气在血脉中有余故也.初劳役形质，饮食失节，伤之重者，必有渴，以其心火炽，上克于肺金，故渴也.”

如前所述，自仲景创立外感病辨证论治体系后，历代医家对内伤病虽有论述，但未提出系统理论.李东垣在传承其师脏腑辨证理论的基础上，尤其重视脏腑虚损病机的讨论，在对内外伤辨别的同时，创造性地论述了内伤病的辨治理论，东垣认为内伤病的形成是由元气不足引起，而元气不足实由脾胃损伤所致.东垣同时对内伤病的辨证与治疗积累了丰富的理论和经验，创新出系统的内伤病辨证体系.

〔1〕〔2〕张年顺，等.李东垣医学全书·脾胃论.北京:中国中医药出版社,2006:59，45.

〔3〕〔4〕〔5〕〔6〕〔7〕〔8〕张年顺，等.李东垣医学全书·内外伤辨惑论.北京:中国中医药出版社,2006:6，7，7-8，8，9，9-10.

R241.6

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1673-260X（2011）03-0152-02