大理州开展重性精神疾病治疗管理模式初探

施照云，张 溪，段炳华，刘继政，杨富菊，何桂恒

（1.大理州疾病控制与预防中心，云南大理 671000；2.大理州第二人民医院，云南大理 671000；3.大理市疾病控制与预防中心，云南大理 671000）

大理州开展重性精神疾病治疗管理模式初探

施照云1，张 溪2，段炳华1，刘继政3，杨富菊3，何桂恒2

（1.大理州疾病控制与预防中心，云南大理 671000；2.大理州第二人民医院，云南大理 671000；3.大理市疾病控制与预防中心，云南大理 671000）

目的：探索重性精神病治疗随访管理新模式，建立防治机制和网络，提高治疗成功率，提高患者及其家属的生活质量，降低患者危险行为发生率，促进社会的稳定和和谐。方法：选择大理市为试点，对辖区内常住居民进行精神疾病线索调查，根据线索信息入户调查，对符合ICD-10、CCMD-3标准确诊的重性精神疾病患者进行建档立卡管理，并录入全国重性精神疾病治疗管理网络系统，经危险行为评估，对有3级以上危险行为的贫困患者，入组免费住院治疗、免费服药管理。结果：线索调查获得有精神异常信息2 828条，初筛符合重性精神疾病的诊断标准者1 856例，经评估有3级以上危险行为者185例。符合入组免费服药73例、符合入组免费住院治疗45例。结论：实施重性精神疾病治疗随访管理项目将有效减少症状复发，减少危险行为的发生，具有重要的社会经济效益。

重性精神疾病；治疗；随访管理；模式

精神疾病是在各种生物、心理以及社会因素影响下人的大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病〔1〕。精神分裂症的前驱症状与超高危人群精神分裂症由于早期识别和早期诊断困难，造成诊断治疗延迟和治疗困难，从而带来高自杀率、高衰退率、高残疾率〔2〕。给患者和家庭带来极大痛苦，也危害着社会的和谐安定。精神疾病住院治疗资源有限、成本高，住院治疗造成患者与社会的隔离，不利于患者的康复与回归社会。精神卫生作为一个公共卫生问题，得到我国政府的特别重视。国家于2005年启动了中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目（686项目），旨在探索重性精神疾病治疗管理新模式，利用有限的资源做更多的工作。大理市作为国家第二批试点地区于2009年启动了重性精神病治疗随访管理新模式项目，项目由大理州疾病预防控制中心、大理州第二人民医院、大理市疾病预防控制中心共同实施，是大理州精神卫生工作纳入公共卫生管理以来的第一个试点项目。现将项目工作实施情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于大理市2009年—2010年辖区精神疾病线索调查档案及诊断、治疗和随访表卡记录、项目进度统计报告数据、全国重性精神疾病治疗管理网络系统信息。

1.2 诊断标准 诊断标准为ICD-10、CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准）。

1.2.1 重性精神病范围 按实施方案将精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神病和躁抑症（情感性精神病）列为本项目范围。

1.2.2 危险行为评级 按照《全国重性精神疾病治疗管理规范》评估。

1.3 免费服药及住院补助入组标准 必须同时满足下列5个条件才能被列入：确诊为重性精神病；有3级以上危险行为；无药物禁忌症；属本市贫困户；监护人知情同意并自愿，确定个案管理员。

1.4 转诊服务 出现病情恶化、发生严重药物不良反应、危险行为应急处置及其他在社区不能处理需要住院紧急治疗的情况，乡镇（社区）卫生服务机构转向专科医院〔3〕。诊断明确、治疗方案确定、患者急性症状得到控制，病情平稳时，专科医院转向乡镇（社区）卫生服务机构。由乡村（社区）医生对患者进行长期随访和管理。

1.5 质量控制

1.5.1 组织机构 州、市级成立项目领导组（包括卫生、民政、残联、公安、财政等部门）、技术支持组和项目办公室，召开会议，确定项目实施细则和质量控制方案。

1.5.2 业务培训 对相关人员进行培训，内容包括项目管理培训、治疗规范培训、质量控制培训、计算机信息管理培训、个案管理培训以及社区民警和居（村）委会干部培训。

1.5.3 实施监控 领导组下发了实施方案，制定了相应的例会制度、档案资料管理制度、财务管理制度、转诊制度、督导制度等多项工作制度。线索调查员经统一培训合格，诊断复核由从事本专业5年以上的专家会诊确定，每月逐级上报审核后的进度报表。

2 结果

2.1 线索调查 向大理市11个卫生院及社区卫生服务中心发放了统一的线索调查表，由培训合格的乡村医生询问知情人（村民/村委会、居民/居委会、民警等）了解信息，共收集到2 828条精神异常患者信息。

2.2 入户调查 由疾控人员和精神病专科医院专科医生、乡村医生同时对2 828例精神异常信息入户调查，初筛诊断重性精神病1856例。

2.3 诊断复核 经专家组对入户调查诊断的1 856例重性精神病会诊复核，确诊符合ICD-10、CCMD-3诊断标准者1 820例。

2.4 建档立卡 疾控机构对确诊的1 820例重性精神病进行建档立卡，并将病例信息录入全国重性精神疾病治疗管理网络系统。

2.5 诊断分类 在1 820例重性精神疾病中，诊断为精神分裂症775例，占42.58%，分裂情感性精神病453例，占24.89%，偏执性精神病529例，占29.06%，躁抑症（情感性精神病）99例，占5.44%。

2.6 危险行为评估 对建档立卡重性精神病1 820例进行危险行为（肇事肇祸危险度）分级结果3级及以上185例。

2.7 病例入组 经对1 820例重性精神病患者逐一甄别，符合入组免费住院治疗45例、符合入组免费服药73例，共入组118例。定期对入组服药患者进行体检、实验室检查、建立病历。

2.8 入组病例情况 入组患者1 820例中男性1 127例，女性693例。职业分布：农民161例，工人42例，其他为公务员、教师、学生、技术员、无业等不同职业者；大多家庭因为缺少经济支持而不能住院或长期服药。

2.9 应急处置及患者紧急住院治疗 对入组患者中有急性危险行为或者急性药物反应的30例患者提供应急处置。对有急性危险行为的贫困患者应急处置后，如果病情不稳定，需要住院的以及其他需要住院的患者提供免费紧急住院治疗。经评估，需要住院治疗的患者有60例，纳入项目经费支持的患者45例。

2.10 患者解锁 共发现关锁患者6例，对2例关锁患者送大理州第二人民医院住院治疗，1例已经出院，随访管理结果患者病情平稳；另1例正在住院治疗。

2.11 护理教育 对819个有危险行为倾向的患者家属进行家庭护理培训。及时提供信息及对病人的监护指导；患者和家属与个案管理员间达成协议计划，制定并阐明共同的目标，为每个患者选择合适的康复计划以达到康复目标。

3 结论

项目开展以来，利用政府职能引入残联、民政救助以及新农合等对重性精神疾病病人的特殊优惠政策，最大限度地减少患者经济负担，获得了广大患者、家庭和社会的好评与关注。“政府领导、部门合作、社会参与”的工作机制初步形成，同时精神卫生专科机构的医疗技术优势、疾病预防控制中心的流行病学管理和网络管理优势、社区卫生服务机构贴近居民的优势得以整合，为项目的顺利实施和今后的工作打下了坚实的基础。

纳入项目管理的1 820例重性精神病患者，病情得到有效控制，病情波动者治疗方案得到及时调整，没有发生肇事肇祸事件，未出现自伤、自杀、冲动、攻击等危险行为，没有发生医疗安全意外事件，整体社会功能明显改善，患者、家庭、社会反映较好。

通过项目实施各级建立了相应的组织，初步建立了以医院、疾病预防控制中心、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）共同参与的病例发现、报告、诊断、住院、转诊、随访管理，各司其职的防治网络。

项目开展过程中充分利用新型农村合作医疗、残联救助、国家专项资金的补助等资源，使多数患者能看得起病，充分整合了经费资源，极大提高了精神卫生服务的可及性。

初步形成了早发现、早诊断、早治疗、早康复、个体化服务的有效防治机制。

项目开展后有利于患者的全面治疗、康复、随访管理，有效降低精神病人的危险行为、降低对社会的危害，有利于充分利用现有资源提高精神卫生服务的可及性，有利于人人享有均等化服务的实施，也符合卫生改革的发展方向。

4 讨论

据世界卫生组织的全球疾病负担评估机构研究，在上世纪90年代中期重性抑郁障碍、双相障碍、精神分裂症及物质滥用等几种常见精神障碍的疾病负担，就已经排在众多疾病的前列〔4〕。心理精神卫生问题日益突出情况已引起社会广泛关注。2009年我国新医改首次将精神疾病纳入公共卫生范畴，足见政府对精神卫生问题的重视。据报告，仅精神分裂症年新发病率就达到0.22‰，若不及时治疗干预，50%将发展为精神残疾，30%的重性精神疾病患者将出现精神残疾，给社会家庭造成巨大负担〔5-7〕。可见精神卫生问题与社会和谐稳定、人民健康状况和社会生产力息息相关。

按国内公布的重性精神疾病患病率1%推算，大理市有近6 000例重性精神疾病患者。而获得治疗管理的患者只有1/3。大理州的重性精神疾病防治起步相对较晚，专业技术人员缺乏、县乡没有精神卫生专业机构，精神卫生服务的可及性还很低。单一的抗精神病药物治疗可良好改善精神分裂症患者的阳性症状，但对于影响精神分裂症患者预后和结局的阴性症状和社会功能疗效并不一定理想。因此，近年来探索抗精神病药物治疗结合社会技能训练、职业康复等综合干预，是人们正在积极探索对精神分裂症治疗更为有效的一种方法〔8〕。

虽然也吸纳了残联和民政的支持，但由于项目刚启动，患者基数较大，项目经费有限，经济困难的患者家庭较多，想申请免费服务的患者远远超过我们工作的承受能力，好多需要支持的患者还不能很好地纳入管理。项目更详细的评估还有待进一步完成，今后结合公共卫生服务工作的开展，本项目将会有条件得到进一步完善。

〔1〕云南省疾病预防控制中心.云南省重性精神疾病管理治疗规范〔S〕.昆明：云南省疾病预防控制中心，2009：1.

〔2〕徐贵云.精神分裂症超高危人群的评估及干预研究〔J〕.中国精神病学杂，2010（4）：254.

〔3〕中华人民共和国卫生部.重性精神疾病管理治疗工作规范〔S〕.卫疾控发（2009）104号，2009-11-13.

〔4〕Ronald C Kessler，郭万军，曾卓谦，等.世界精神卫生调查行动及其对中国精神障碍流行病学研究的提示〔J〕.神经病学及精神病学杂志，2010（7）：385.

〔5〕舒良.精神分裂症防治指南〔M〕.北京：北京大学出版社，2007：6.

〔6〕卫生部疾控局.精神卫生政策研究〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：9.

〔7〕中华人民共和国卫生部.卫生部行政管理人员精神卫生政策培训教材〔S〕.2009-09.

〔8〕龚发金，郭文.综合干预对非慢性精神分裂症患者预后的影响〔J〕.神经病学及精神病学杂志，2010（7）：439.

Management Model for Severe Mental Disorders Treatment in Dali Prefecture

SHI Zhaoyun1,ZHANG Xi2,DUAN Binghua1,LIU Jizheng3,YANG Fuju3,HE Guiheng2
（1.Center for Disease Control and Prevention of Dali,Dali,Yunnan 671000,China；2.Second People's Hospital of Dali,Dali,Yunnan 671000,China;3.Center for Disease Control and Prevention of Dali City,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore a new follow-up style management model in severe mental disorders treatment,establish control mechanisms and networks,improve cure rate and life quality of the patients and their families,reduce the incidences of risk behavior and promote social stability and harmony.Methods:Firstly we investigated mental illnesses on permanent residents in Dali City,then we went on a further survey according to the above clues.The data that met the diagnosed standard（ICD-10 and CCMD-3）were enrolled into the national severe mental disorders management network system.For those impoverished patients with third-class and the above risk behaviors were hospitalized and managed in group and were offerred both free treatment and drug after their dangerous behavior were assessed.Results:2 828 pieces of mental anomaly information were obtained in the clue survey,and 1 856 cases with severe mental disorders met the diagnosis standards after preliminary screening.185 cases had third-class and the above risk behaviors after the assessment,and 73 cases were enrolled for free drug,45 cases were hospitalized for free.Conclusion:The new follow-up management model was worthy promoting for social and economical benefit.

severe mental disorder;treatment;follow-up management;model

R749.3 ［文献标志码］A ［文章编号］1672-2345（2011）08-0027-03

2011-03-03

2011-06-22

施照云，副主任医师，主要从事精神疾病防控研究.

（责任编辑 毛本勇）