脊柱手术并发脑脊液漏的治疗

刘东

（大庆油田总医院骨科，黑龙江大庆163001）

脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）是脊柱外科手术较为常见的并发症，其原因主要为术中操作马虎，手术视野显露不清而盲目操作，极易造成硬脊膜和蛛网膜损伤，损伤的硬脊膜裂口未能及时发现且及缝合导致术后脑脊液漏，严响脊柱手术治疗效果。国内学者报道其发生率为2.1%，我院自2005年1月～2010年10月行脊柱手术1252例，术后并发脑脊液漏24例，脑脊液漏发生率1.9%，经积极治疗，疗效满意，现报道如下。

指导学生阅读教材第106～108页第一自然段，分析资料完成以下问题：“资料中我国哪类生物最多？占世界的百分比又是如何呢？”，让学生完成基础测试题：“我国是____________最丰富的国家之一”等。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例患者，男15例，女9例，年龄17～75岁，平均41.5岁。其中颈椎管狭窄症3例，颈椎间盘突出症7例，颈椎骨折脱位3例，退行性腰椎管狭窄症4例，腰椎滑脱症3例，腰椎骨折1例，脊柱肿瘤1例。

基于前面的假设和变量的选取，本文预先估计各解释变量对被解释变量的作用方向。一般认为对大学本科专业不满意的学生为了增加就业筹码更倾向于考研，对大学本科专业满意的学生更倾向于直接就业，因此可以认为解释变量S与被解释变量J是反方向变化；本科学习成绩R越好选择考研的可能性越大，考上的概率也越高，因而预期解释变量R与被解释变量J同方向变化；就家庭因素而言，解释变量E与被解释变量J的预期作用方向为正，如果家庭经济条件允许，父母支持，学生会更倾向于考研；解释变量A与被解释变量J预计也是同方向变化，学生对学历的认同度越高，考研的可能性越大。

1.2 脑脊液漏的诊断

隐性脑脊液漏的诊断较为困难，手术中未见明显硬脊膜损伤或脑脊液漏，但术后伤口引流或皮肤切口渗出、漏出脑脊液。

1.3 治疗方法

24例患者切口均一期愈合，于2～13d拔管，拆线后痊愈出院，治疗时间最短4d，最长2周。其中2例腰椎管狭窄症患者术中未发现硬膜破裂的隐性脑脊液漏而未给予明胶海面覆盖等特殊处理，且1例患者合并心功能不全，不能配合头低足高体位，术后1周拔除引流管后出现引流口处脑脊液漏，将引流口行褥式加压缝合后脑脊液漏消失。还有1例为术后引流管不通畅，出现切口脑脊液漏，经体位改变、急诊行清创后重新放置引流管后切口脑脊液漏消失，术后6d拔除引流管，引流口未再出现渗漏。无1例皮下积液或切口感染病例，未发生脑脊髓膜炎，无其他并发症。

1.4 术后处理

脊柱手术后须密切观察伤口及引流情况，发现伤口引流量超过100mL，或引流液淡红或黄色清亮液体即应考虑有脑脊液漏。一旦确诊为脑脊液漏，立即让患者采取平卧位，抬高床脚，保持头低脚高位，以减少脑脊液对破口的压力，防止或减轻脑脊液的继续渗出（颈椎术后平卧），同时腹带加压。积极广谱抗生素治疗，如有伤口感染或颅内感染迹象，立即更换能透过血脑屏障的抗生素。每日口服醋氮酰氨0.25g，3次/d。加强全身支持治疗，补充白蛋白及血浆等增加营养，补足液体，每天伤口消毒换药2次。每日更换无菌引流袋，每日引流量＜50mL时，可予以拔管处理，拔管后引流伤口连同深筋膜给以严密缝合。

2 结果

对于缺损较大不能直接缝合，可用阔筋膜等修补术。对于无法修补的损伤，均给予明胶海面、背部脂肪组织及筋膜覆盖。24例患者中除4例隐性脑脊液漏术中未作特殊处理外，其余20例中，8例行硬脊膜缝合+明胶海面覆盖。3例因硬膜缺损面积较大，给予背部筋膜缝合修补+明胶海面覆盖。对于局部植以异体骨并有长期脑脊液漏者需清除异体骨。所有病例均行分层严密缝合，并放置可调控封闭式常压引流管（可以控制引流速度）。

如果行星轮系中各轮齿数确定不当，可能导致轮系无法装配、运动干涉等情况。设计各轮齿数应同时满足传动比条件、同心条件、装配条件以及邻接条件。现以图2为例，研究可满足上述4个条件的齿轮齿数确定方法。

3 讨论

脑脊液漏是脊柱术后常见的并发症，脑脊液漏发生的原因具体可归纳为以下几点：①患者本身因素，如骨折后导致硬膜囊的损伤，颈前路手术时骨化后纵韧带与硬膜囊形成严重粘连等因素均可造成手术困难，引起硬膜撕裂。②术中医源性损伤：脊柱手术操作者经验不足，操作不仔细，对手术中困难估计不足，或过分要求彻底减压。对某些硬膜黄韧带严重粘连的患者无需将其完整剥离，将黄韧带外层压迫因素切除即可起到减除硬膜囊受压的目的；③术中视野不清。

术中预防性措施：术中注意保护硬脊膜，预防其损伤是预防术后脑脊液漏的根本。文献报道脊柱手术硬膜损伤的发生率为0.6%～17.4%，术后发生率2.31%～9.37%，术中一旦发现有硬膜破裂应积极处理。本院在脊柱手术中有2例硬脊膜较大破损采用腰背筋膜修补+明胶海面覆盖，经术后保守治疗，切口均获一期愈合。

术后处理：脊柱手术后常规放置引流管，不但可以及时发现脑脊液漏，及时处理，亦可促进切口内淤血排出，有利于切口的愈合，同时可长期留置，减轻脑脊液压力，防止脑脊液漏从切口渗漏。对于已经发生脑脊液漏者，根据硬膜外引流量的大小采取相应措施，积极处理。脑脊液漏明确后即应给予患者抬高床脚，头低足高俯卧位，切口局部应用沙袋压迫。但有较多患者术后不能耐受较长时间俯卧体位，可给予交替侧卧位。隐性脑脊液漏的处理是否得当，直接影响到患者的预后，如果发生进一步的损伤（如感染），若处理不及时，甚至引起脊髓感染、脑膜炎等，这必将威胁到患者的生命。因此应引起重视，早发现早治疗。

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