腹腔镜胆囊切除术1006例临床体会

郭柳然 程秀前 郭 亮

（河北省武安市医院外科，河北武安056300）

腹腔镜胆囊切除术（LC）在我国已开展17年，以其创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏器干扰小、术后恢复快、住院时间短等特点，已在全国普及，成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，各医院都积累了大量病例及操作经验。随着腹腔镜技术的日益成熟，LC是目前手术切除胆囊的首选方法。我院2003年10月～2010年9月共施行LC 1006例，在临床实践中不断总结经验，患者除胆道损伤1例，钛夹脱落胆漏1例和术后肺栓塞死亡1例外，余均获得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组1006例行LC治疗胆囊疾病患者中，男304例，占30.2%；女702例，占69.8%。年龄1～85岁，平均年龄56.5岁。慢性结石性胆囊炎716例，其中萎缩性胆囊炎98例，术后病理发现胆囊癌2例，急性胆囊炎204例，急性坏疽性胆囊炎47例，胆囊息肉39例，合并有高血压116例，冠心病93例，糖尿病82例，脑血管病19例，有腹部手术者23例，术中发现肝硬化21例。

1.2 手术方法

术前对合并其他相关内科疾病者，经内科治疗基本纠正原发病后入院，手术前12h禁食水，静脉适量补液，对于胃肠排空不好者行留置胃管，对于手术时间长者留置尿管，手术完毕后拔除双管，麻醉全部采用气管插管全麻，体位取头高脚低略向左侧倾斜仰卧位，气腹定压为10～12mmHg，对于肥胖患者及炎症较大，手术相对有困难者、年龄较大者采用4孔法完成，有利于手术操作，缩短手术时间。一般均采用3孔法完成。全组采用顺行或顺逆结合方法行胆囊切除，对于粘连、水肿、充血严重及解剖变异不能明确解剖关系和出血较多者中转开腹，对炎症较大、渗出多、胆囊破裂者，用盐水冲洗后置腹腔引流管。

2 结果

LC 1006例患者手术时间为15～90min，平均35min。住院天数为3～7d，平均5d。发现胆道损伤1例，胆囊管钛夹脱落胆漏1例行开腹手术处理。中转开腹8例。术后12h内腹胀恶心呕吐313例，经对症治疗症状消失。急性肺栓塞死亡1例（术后第三天下床活动时）。无腹腔感染、戳孔感染、术后腹腔内出血、戳孔疝病例。

3 讨论

3.1 围手术期处理

术前有相关内科疾病者，要经内科治疗纠正，评估能耐受麻醉程度及手术。关于LC术前置胃管和尿管的目的主要是在手术过程中减少腹胀和膀胱充盈，有利于手术操作、缩短手术时间、减少损伤发生。本文1006例病例是根据患者具体情况如肥胖、老年人、预计手术时间相对长者、胃肠排空不好者，采用置留置胃管、尿管，有利于手术操作，缩短麻醉及手术时间，术毕拔除双管，非肥胖、非高龄者一般不置胃管和尿管，以减少插管对患者的刺激，大大提高微创优势[1]。

3.2 术中处理

目前文献报道胆管损伤发生率为0.50%～0.72%。LC中引起胆管损伤可分为两大原因，一是术者技术操作失误所致，包括胆囊管夹闭不全或钛夹脱落，电钩使用不当致胆管热损伤，夹闭胆囊管时胆总管成角致胆总管被部分夹闭；二是胆管错认损伤，这是LC中引起肝外胆道毁损性损伤的首要原因[2]。本组1006例中胆道损伤1例，为0.094%；胆囊管钛夹脱落1例，为0.094%；中转开腹8例，为0.080%。笔者认为安全辨认解剖结构，根据手术具体情况采用顺逆结合方法，可明显减少中转开腹率和胆道损伤率，但对于坏疽、胆囊严重水肿粘连、胆囊管无法分离、变异等解剖关系不清者，应尽早中转开腹手术。要严格遵循减少患者痛苦、提高疗效、减少并发症这一原则，切勿勉强镜下操作，片面追求LC的成功率，而造成严重后果。

3.3 术后并发症的预防及处理

LC术后腹胀、恶心、呕吐是最常见的不良反应，目前原因尚未明确。本组1006例中有313例出现上述症状，但经对症治疗均可缓解。

3.4 胆囊床引流管放置

急性胆囊炎常因粘连、炎性水肿、分离面大而出现创面渗血、渗液，有时胆囊肿大，术中需减压而造成部分胆汁漏出，或胆囊分破及切开取石时出现的胆汁脓液污染腹腔，LC后放置引流管行腹腔引流，其优点为可以充分引流腹腔积液，避免感染及残余脓肿的机会，并有利于及时发现和判断是否有胆漏出血等并发症，并能做出正确的处理[3]。本组胆管损伤1例，钛夹脱落胆漏1例，均经引流管及时发现而得到及时处理。本组未发生腹腔感染、戳孔感染病例。

3.5 下肢深静脉血栓及肺栓塞的预防

LC术后下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的防治目前已引起高度关注与重视，选择适宜的气腹压力，双下肢的固定带松紧适度，术后尽早下床活动，减少血液淤滞是减少下肢深静脉血栓形成的有效方法之一。对并存DVT高危因素、手术较复杂致手术时间过长等患者，术后预防性应用低分子右旋糖苷、复方丹参、低分子肝素等药物[4]，有效预防下肢深静脉血栓形成是减少肺栓塞发生的基础。建议把术前做下肢血管超声检查作为术前常规检查项目，如有血栓则高度重视。

总之，随着腹腔镜技术的不断提高，经过经验的积累，其手术适应证逐步扩大，并发症逐渐减少，创伤小、痛苦少、术后恢复快，越来越证明LC是治疗良性胆囊疾病的首选方法、“金标准”。

[1]吴硕东，范莹.2200例腹腔镜胆囊切除的临床研究[J].中华消化外科杂志，2009，8（6）：472-473.

[2]周建春，赵孝杰，金平，等.安全辨认结构预防腹腔镜胆囊切除术中胆道错认损伤研究[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（9）：704-705.

[3]涂从银，沈毅，韩宁.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术[J].肝胆外科杂志，2010，18（2）：112-114.

[4]赵登秋，邬叶锋，朱威，等.腹腔镜胆囊切除术后下肢深静脉血栓形成临床分析[J].中华普通外科杂志，2009，24（8）：674-675.