抗磷脂综合征致大面积肺栓塞护理

康玲

抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome APS)是一种非炎症自身免疫病，临床表现为动脉，静脉血栓形成，病态妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)[1]。抗磷脂综合征导致大面积肺栓塞临床罕见，为对本病提高认识，现将我院呼吸内科成功救治1例护理体会报告如下。

1 病例简介

患者男32岁以反复胸痛3月，突发晕厥、气喘4 h为主诉于2011年9月20日急诊入院。3月前无明显诱因出现右侧胸痛，与呼吸相关，并放射到前胸，程度较剧烈，院外抗感染后无好转，转诊我院，肺动脉CTA提示肺动脉栓塞，β2-GP1阳性(+)，予抗凝治疗后好转出院。出院后不规则服用“华法林”，50 d前再次出现左侧胸痛，我院胸部CTA示左肺可疑肺栓塞，患者拒绝住院治疗。入院前4 h前突发晕厥，伴胸闷、胸痛，气喘伴咳嗽急送入我院，血BP:83/48 mm Hg，末梢血氧饱和度91%，查心电图示“窦性心动过速，右心室梗死可能，ST-T改变”，门诊拟“肺栓塞”收入院。体格检查:体温:35.6℃脉搏:138次/min呼吸:28次/min血压:83/53 mm Hg。神志清楚，急性面容，呼吸急促，四肢末梢紫绀，肢端皮肤湿冷，双肺呼吸音粗。心率138次/min，律齐，P2亢进，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。辅助检查:血常规:WBC12.2×109/L，N72.8%，L19.5%，HGB172 g/L，PLT112×109/L。心电图示:窦性心动过速，右心室梗死可能，ST-T改变。血气分析(吸氧5L/min):PH7.42，PCO227.1 mm Hg，PO263.2 mm Hg，氧合指数:154。床边心脏彩超:重度肺动脉高压，右房室明显增大，右室壁运动减低，三尖瓣中度返流，估测肺动脉收缩压与主动脉压相当，左室收缩功能正常;D-二聚体＞20 μg/ml。凝血四项:FIB1.47↓g/L，TT26.6↑s，APTT56.3s，PT17.4s，INR值1.46。脑利钠肽:BNP847.8pg/ml。心梗三项:CTNI3.074ng/ml，CK-MB12.2ng/ml，MYO69.5ng/ml。免疫全套:β2-GP1阳性(+)，ACA阴性;CRP5.80↑mg/dl，RF21.9↑IU/ml，余项正常。生化全套:ALT78↑U/L，AST100↑U/L，CK206↑U/L，LDH263↑U/L，GLU8.94↑mmol/L。胸部CTA示:左右肺动脉干以及各段分支多发肺栓塞。

入院后诊断及治疗经过:根据患者临床表现，体检及辅助检查诊断:①急性大面积肺栓塞心源性休克，Ⅰ型呼吸衰竭，急性肺源性心脏病。②抗磷脂综合征，予以住呼吸重症监护室，监测生命征，并予行中心锁骨下静脉置管，监测中心静脉压、加强补液，多巴胺升压、尿激酶溶栓，继之法安明，华法林抗凝，病情好转，入院后4 d患者出现咯血，发热，白细胞增加，考虑肺部感染，予拜复乐抗感染，入院6 d患者出现左下肢肿胀疼痛，右侧膝关节下5 cm周径33 cm，左侧膝关节下5 cm周径36 cm，双下肢血管彩超:左下肢髂、股静脉血栓形成，管腔闭塞，右下肢髂外、股、腘静脉血流通畅，下腔静脉血流通畅。诊断左下肢深静脉血栓形成，静脉滴注20 g/d大剂量静脉丙种球蛋白封闭抗体持续5 d，经过溶栓，抗凝抗抗休克，抗感染，静脉丙种球蛋白及对症支持处理等抢救措施，病情逐渐好转，复查D-D3.92 ug/ml心脏彩超示:①右房右室略增大。②三尖瓣轻度返流，估测肺动脉收缩压48 mm Hg。③左室收缩功能正常。④心包少量积液。PT:INR2.78，住院31 d出院，继续予口服华法林长期抗凝治疗。

2 护理

2.1 生命体征监护予床边多功能监护仪观察患者各项生命体征及血氧饱和度的变化并记录。

2.2 休克及呼吸衰竭护理安置患者中凹位，面罩吸氧，及时吸痰，密切观察呼吸次数，有无节律变化，尽快建立两条静脉通路，监测中心静脉压(CVP)，24 h出入量，根据病情变化及有关监测数据调节输液速度。

2.3 锁骨下静脉穿刺护理导管固定:用缝线固定导管，防止导管受压或扭曲，每次更换敷贴时应注意避免导管脱出，防止感染:每日必须更换输液装置，每次注药、输液应严格无菌操作，每2～3 d用安尔碘消毒导管入口处并更换敷贴和肝素帽，保持局部干燥。穿刺局部观察及护理:定期观察有无渗血及导管是否通畅，置管后要观察全身情况和治疗效果，护理人员应严密观察，避免液体输空，预防空气栓塞。拔管时护理:拔管时应先用安尔碘消毒穿刺置管处，拆除缝线后，用无菌纱布在覆盖导管入口处拔管，拔除导管后再按压数分钟，并询问患者有无不适。

2.4 咯血护理保持呼吸道通畅，备好急救用品，观察患者有无咯血征兆，呼吸困难，咯血时予精神安慰，绝对卧床休息，头偏向一侧，鼓励将血咳出，记录出血时间，数量，性质和处理情况。

2.5 左下肢(DVT)的护理卧床休息，抬高患肢20°～30°，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。患肢不得按摩或剧烈活动。严密观察患肢肿胀程度及皮肤温度，色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与以前记录和健侧周径相比较。该患者于入院6 d测得右膝关节下5 cm周径33 cm:左膝关节下5 cm周径36 cm。通过护士细心观察，及时发现左下肢(DVT)并报告医生后在抗凝基础上加用大剂量静脉丙种球蛋白封闭抗体相应的处理，左下肢(DVT)逐渐好转。

2.6 溶栓及抗凝护理人员必须熟练掌握肺栓塞的溶栓前、溶栓中、溶栓后的护理观察，做到用药剂量准确，确保各种管道通畅，并注意配伍禁忌，溶栓药物系尿激酶，抗凝药物包括低分子量肝素钠，华法林等，溶栓前查血型，血色素，血小板，凝血功能，做好输血准备，以应对可能发生的大出血。严密观察患者是否有出血倾向:观察黏膜，牙龈有无出血，翻身时注意皮肤有无淤血，瘀斑，有无血尿，消化道出血，伤口有无渗血。及头痛呕吐，神智改变等颅内出血征象，治疗过程中和治疗结束后严密观察患者神志，生命体征，血氧饱和度变化。

2.7 饮食护理该患者由于急性大面积肺栓塞，肺心病导致体循环淤血腹胀，呕吐，予易消化，高维生素饮食，少食多餐，避免辛辣，刺激。因便秘，大便用力可能使左下肢血栓脱落，加重病情，予香蕉，酸奶通便，调节肠道菌群。

2.8 心理护理该患者既往体健，此次发病急，病情重，变化快，出现呼吸困难，气促，胸痛，咯血，濒死感，加之住呼吸重症监护室环境，抢救措施患者易出现焦虑不安，恐惧，等情感反应，针对性对患者进行相应心理护理，使其产生安全感，消除紧张情绪，并耐心讲明溶栓及抗凝的目的及必要性，溶栓可能出现的并发症及溶栓成功的病例，以及告知患者疾病预后良好，消除患者恐惧心理，树立战胜疾病信心，通过心理护理，患者心态平静，积极配合各种治疗。

2.9 出院指导由于患者系抗磷脂综合征导致大面积肺栓塞，因此需要终生服用华法林抗凝治疗，让患者正确认识遵医嘱用药的重要性，坚持按时服药。同时向患者说明药物可能出现的副作用，平时不要剔牙，不要用手挖鼻孔，避免外伤，久坐不起，刷牙应选用软毛牙刷等，告知患者，注意观察牙龈及皮肤黏膜有无出血现象，大小便的颜色，保持大便通畅，并定期门诊复查凝血全套。在工作和生活中避免情绪激动，保持心情舒畅。

3 小结

肺栓塞(pulmonary embolism PE)是指栓子进入肺动脉及其分支，阻断血液供应所引起病理和临床状态综合征，是临床常见肺血管疾病，其患病率和病死率较高，特别是大面积肺栓塞病死率尤高[2]。近年来，随着对肺栓塞认识和诊断水平提高，早期诊断，及时治疗，降低肺栓塞病死率。但抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome APS)作为肺栓塞发病一个重要原因尚未引起人们重视。APS是一组抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody，APL)相关多系统受累临床征象，男:女为1∶6.6，以血栓形成和(或)异常妊娠为主要表现，同时伴apl持续阳性，APS分为原发性或继发性，继发性多见于自身免疫性疾病。血栓以脑梗赛、深静脉血栓、肺栓塞为主(44%)[3]。患者以胸痛、呼吸困难。晕厥起病。CTA提示肺栓塞，结合根据休克，急性肺源性心脏病，诊断急性大面积肺栓塞，前后2次间隔12周β2-GP1阳性(+)，结合肺栓塞诊断，排除自身免疫性疾病后原发性抗磷脂综合征(APS)诊断明确。肺栓塞作为APS首发表现，临床少见。本病例系APS致急性大面积肺栓塞，临床罕见，国内尚未见报道。尽管患者临床罕见，病情危重，变化快，在院抢救治疗过程中先后出现咯血，左下肢深静脉血栓形成，肺部感染等并发症，由于密切观察，精心护理，及时发现病情变化，报告医生后采取适当治疗，加上给予心理护理，患者最终病情好转出院。

[1]中华医学会风湿病学分会.抗磷脂综合征诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志，2011，15:407-410.

[2]叶征高，陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:74-82.

[3]陈小凯，申艳，孙传银.抗磷脂综合征174例临床特点及与亚洲数据的比较分析.中华风湿病学杂志，2010，14:394-397.