15例心脏破裂伤的救治体会

高春宇 史建华

心脏破裂伤是心脏创伤中较为严重的类型。伤员往往在极短的时间内死于心脏压塞或失血性休克，早期诊断和及时果断地治疗是救治的关键。2000年10月至2011年5月我院共收治心脏破裂伤15例，其中闭合性损伤1例，医源性损伤1例，锐性刺伤13例，除1例死亡外，其余均救治成功。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男12例，女3例，年龄17～63岁，平均33.24岁。伤后就诊时间10～70 min。接诊时血压测不到3例，收缩压＜8 kPa 4例。1例为闭合性胸外伤心脏破裂，因发动汽车时被摇把击伤所致，受伤部位为右心室裂伤，心脏伤口长2.0 cm。医源性损伤1例(左心导管行左心室造影致左心室后壁击穿)。穿透性心脏裂伤13例，其中刀刺伤12例，碎啤酒瓶尖端刺伤1例，心脏伤口长1.5～3 cm，受伤部位12例为右心室，1例为右心房。合并肺裂伤6例，同时合并胃破裂及脾破裂1例。全部病例心包内都有不同程度的积血和凝血块，心包内积血量为20～500 ml，13例穿透性患者胸腔内积血量为400～2500 ml。

1.2 手术方法 全组患者均抗休克治疗的同时急诊手术。手术距受伤时间30 min～11 h。9例术前经超声和(或)胸部CT检查证实有心包积液，4例未做任何辅助检查直接入手术室剖胸。手术采用左前外侧切口13例，均为右心室破裂，均无较大冠脉损伤，采用手指压迫心室裂口止血，无创伤缝线带垫片褥式缝合修补，其中6例合并肺裂伤给予同期修补，1例同期行胃破裂修补及脾切除术。采用右前外侧切口1例，为右心房破裂，心房裂口用无损伤钳钳夹止血，无创伤缝线带垫片褥式缝合。采用胸骨正中切口1例，在体外循环下左心室后壁穿孔带垫片褥式缝合修补。

2 结果

全组患者1例死亡，该患者右心室破裂同时合并胃破裂及脾破裂，失血量大，右心室修补后行胃破裂修补及脾切除术，术后半小时死亡。其余患者均救治成功，未发生术后感染。3例术后出现窦性心动过速，经对症治疗后好转。住院时间8～21 d。术后3月至5年随访，均参加正常工作和学习，复查胸部CT、超声、心电图均正常。

3 讨论

心脏外伤无论是在战时还是在平时都不少见，其发生原因有胸部穿透性、闭合性和医源性三种。本组15例，其中穿透性损伤13例(87%)，闭合性损伤1例(6.7%)，医源性损伤1例(6.7%)。心脏外伤能否获得救治，主要与心脏损伤的部位、心脏裂口的大小、伤后就诊时间以及治疗是否及时密切相关。而早期快速诊断及迅速开胸止血则是救治的关键。

穿透性心脏损伤多见于前胸或背部枪弹或尖刀等锐器损伤，医源性损伤是一类特殊的穿透性损伤.右心室是最常见的受伤部位，本组右心室损伤的发生率达87%。创伤后若心包伤口大，足以引流出心包内积血，形成大量血胸，可出现严重失血性休克。若心包伤口小，血液不易排出，致心包腔压力增高，影响心脏充盈和心排血量下降，可造成急性心脏压塞［1］。能接受治疗的患者，多数以心脏压塞的表现为主。典型的Beck三联症很少同时出现。本组1例为右前胸刀刺伤，胸部CT显示右大量血胸，无明显心包积液，生命体征始终平稳，症状较轻，伤后11 h剖胸探查，术中发现右心房破裂，破裂口长约1.5 cm，已被纤维素及血块堵塞，无活动出血，右心房裂口与心包裂口已粘连，心包腔内仅少量积血。

穿透性心脏损伤伤员有体表伤口，根据伤道走行方向、深度，结合心脏压塞和休克的临床征象，不难做出诊断。闭合性胸外伤心脏破裂临床上比较少见，但在闭合性心脏损伤死亡病例的尸检中，可高达64%［2］。临床上存在一定数量的漏诊误诊。医源性损伤发生于医疗操作中，做出临床诊断较容易。超声心动图是一项重要诊断手段，它能迅速、准确、特异地发现心脏压塞、血胸、心脏大血管损伤及纵隔血肿。CT检查既能及时发现心包积液，又能对其他合并损伤做出明确诊断，应列为重症胸外伤的常规检查。有作者认为心包穿刺术既能进一步明确诊断，又能暂时改善血液动力学障碍，疑有心包压塞时，可以实施。笔者认为心包穿刺并不可取。原因为:①约25%的病例因出血过猛，在心包腔内形成血块，心包穿刺可能抽不出积血，而且误伤心脏的比例较高［2］。②心包穿刺常可打破心脏压塞与低血压之间的相对稳定关系，导致凶猛的大出血。③开胸手术与心包穿刺所需时间无多大差别。

切口的选择和胸部外伤部位有直接关系。哪里有外伤，哪里做切口。如果右侧胸壁创伤，可行右侧切口;左侧胸壁创伤，可行左侧切口;如果胸壁多处创伤，应用胸骨正中切口。闭合性胸部外伤，考虑有心脏破裂但又不明确心脏创伤的部位时，也以胸骨正中切口为好［3］。本组1例闭合性胸部外伤，创伤部位在左侧胸壁，选择左前外侧切口，救治成功。

修补心脏裂口一定要用带垫片之缝线作褥式缝合，缝线应贯穿心壁全层或2/3以上，以免心肌被缝线切割，造成难以控制的出血，在修补心房和大的心室裂口时此点尤为重要。心脏伤口靠近冠状动脉时，如未损伤冠状血管，一般处理应用血管下潜行缝合，以保证冠状动脉血管的血流通畅，可以避免心脏愈合后产生创伤性心肌桥。

无论何种类型心脏穿透伤，及早做出诊断和紧急开胸探查，解除急性心脏压塞和修复心脏裂伤，是唯一有效的救治措施［1］。对于危重者，在急诊室依靠X线、心电图、超声心动图及心包穿刺术明确诊断是不可取的。对心脏穿透伤都主张积极手术，伤员到达急诊室已处于濒死状态或心搏骤停，立即开胸抢救，仍有部分患者可获挽救。本组4例危重患者未做任何辅助检查直接入手术室剖胸探查，术中证实心脏破裂诊断，均成功救治。

［1］ 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:2025-2026.

［2］ 汪曾炜.手术学全集心血管外科卷.北京:人民军医出版社，1995:175-176.

［3］ 张健群.心脏外科手术札记.北京:中国科学技术出版社，2010:349.