阴式子宫切除术手术探讨

王凤琴

手术是治疗子宫肌瘤的主要方法，手术方式有多种，阴式子宫切除术有手术影响范围小，腹部无瘢痕，术后恢复快等优点，越来越受到重视。近年来国内外妇科医师越来越重视阴式子宫切除术，我院对子宫肌瘤患者实施经阴道子宫肌瘤切除术，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院从2008年1月至2010年12月，对具有阴式子宫肌瘤切除术适应证的50例患者实施此术，年龄30～43岁，平均38岁，肌瘤直径3～8 cm，均为浆膜下及肌壁间肌瘤。

1.2 手术适应证及禁忌证

1.2.1 适应证 ①宫体部肌瘤。②子宫体积在孕3个月大以内。③宫颈外观正常，巴氏分级Ⅱ级以下。④宫体活动好，周围无粘连，附件正常。⑤年龄在45岁或以下。排除宫颈病变，对所有月经不正常者行诊刮术排除子宫内膜病变;子宫活动好、无粘连、无盆腔手术史、子宫肌瘤＜10 cm。

1.2.2 禁忌证 ①子宫体积较大在孕3个月大以上。②宫颈病变，如宫颈肥大，重度宫颈糜烂或巴氏分级在Ⅱ级以上。③宫体固定或活动差。④疑有卵巢肿瘤。阴道弹性差，盆腔手术史及盆腔粘连，子宫内膜异位症，阔韧带肌瘤，未产妇也列为禁忌。

1.3 手术方法 采用双管连续硬膜外麻醉或全身麻醉。取膀胱截石位常规消毒外阴、阴道及宫颈，4-0丝线固定两侧小阴唇于大阴唇外侧皮肤上，暴露阴道口。用金属导尿管导尿，并探测膀胱与宫颈的位置关系用生理盐水分别注入宫颈12、3、6、9点作水垫，便于分离和减少出血。在膀胱横沟下约3～5 mm处环切阴道黏膜，深达宫颈筋膜，用钝、锐性方法结合分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至前反折腹膜处，再同法分离子宫直肠间隙至后反折腹膜处，并充分向两侧及上方暴露膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜。紧靠宫颈钳夹子宫骶、主韧带，切断后缝扎残端。于腹膜反折处打开子宫前后腹膜，于切缘中点处用4-0线缝腹膜作为牵引并标记，紧靠宫颈钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后双重缝扎残端。小子宫通过牵拉或翻转子宫即可暴露圆韧带、附件，紧靠宫角钳夹、切断圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管峡部，残端缝扎。取出子宫:≤孕10周的子宫可直接取出，＞孕10周者可将肌瘤剔出或子宫对半切开等方法缩小子宫体积后取出。检查双侧附件，依具体情况，予以保留、切除或囊肿剥除。检查各残端无活动性出血，将各残端放置于腹膜外，用1-0可吸收线4层一次连续锁边缝合盆腔腹膜及阴道残端，合并阴道前后壁膨出或张力性尿失禁或会阴裂伤者，一并修补。阴道内塞碘仿纱布包裹的纱团，留置导尿管。

2 结果

本组无一例中转开腹，均顺利经阴道完成。本组术后病理均为子宫平滑肌瘤。手术时间(90±30)min，出血量(130±30)ml，无邻近脏器损伤，术后 (29±10)h下床活动，术后24 h拔尿管，术后体温最高不超过38.5℃，术后(18.50±6.25)排气，住院时间(5±2)d。无术后出血发生。术后盆腔感染1例。

术后1、3个月门诊随访，常规行B超及妇科检查。术前有月经量多或有膀胱、直肠压迫症状而手术的患者，术后症状全部缓解。随访时所有患者恢复良好，月经正常，无痛经;子宫正常大小、可活动，无压痛;B超未发现残余肌瘤。术后1个月复查，阴道切口愈合良好，术后3个月后恢复性生活，未诉特殊不适。

3 讨论

3.1 阴式子宫肌瘤切除术的优点 腹部无手术瘢痕以及因瘢痕带来的痛苦，对术后性生活无不良影响，保留了生殖器官及其功能，符合微创手术的原则［1］。简单、快捷，在直视近距离下操作，避免了腹腔镜下剥离缝合繁琐费时，克服了电外科器械造成组织热损伤。

3.2 阴式子宫肌瘤切除术的适应证及禁忌证探讨 手术初期选择阴道宽松者，无手术史，易暴露，单个肌瘤者。随着手术的熟练，我们选择了多发性肌瘤及壁间肌瘤，单个大的浆膜下肌瘤合并多发小肌壁间肌瘤，子宫＜12孕周大小，肌瘤＜10 cm。对较大的子宫肌瘤，直径超过10 cm以上，有下腹部手术史并盆腔重度粘连，阴道壁弹性差，阴道狭窄和粘连，全身及盆腔的急性、亚急性感染，不适宜阴式子宫肌瘤剥除术。

3.3 注意事项 术前行B超检查确定肌瘤所在部位，以决定阴道前或后穹窿的切开;术前仔细妇科检查，了解子宫活动度，宫颈旁组织有无增厚、固定、弹性差，阴道狭窄等;术中避免损伤输尿管、膀胱与直肠。

［1］ 柳怡，张林，付稼虹，等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术75例临床分析.华西医学，2006，21(3):563-564.