鼻、鼻窦术后非阻塞性鼻塞分析

胡廷保

鼻塞是鼻、鼻窦疾病的常见症状，手术解除鼻腔物理性阻塞对解决鼻塞可取得较好疗效，但是有一部分患者术后检查见鼻腔通畅，却仍主诉顽固性鼻塞，处理起来比较棘手。现将笔者临床中遇到的此类患者中症状较突出者进行回顾性分析。

1 一般资料

笔者自2007年1月至2010年12月共接诊处理鼻腔、鼻窦术后3月以上，检查见鼻腔通畅却主诉显著鼻塞的患者10例。使用视觉模拟评分(VAS)，患者在一个10 cm的量尺上对鼻塞症状进行自我评价，0代表没有任何鼻塞症状感觉，10代表最大程度的鼻塞症状，即VAS评分，全部病例评分均在6～9分之间。男7例，女3例;年龄23～45岁，中位年龄 32岁;病程8～25年不等;其中慢性鼻炎2例，鼻中隔偏曲4例、慢性鼻窦炎4例，均伴有下鼻甲肥大。全部有在外院行鼻部激光或微波、射频等物理治疗病史，下鼻甲前部见瘢痕。2例慢性鼻炎患者系下鼻甲后端肥大，后端予射频消融治疗;其他8例行鼻中隔矫正或鼻窦开放同时行下鼻甲骨折外移，其中6例为下鼻甲后端过度肥大，类息肉样改变，手术中行双极电凝凝固治疗，凝固范围为下鼻甲后端2～3 cm范围，包括游离缘、内侧面，直至接近下鼻甲根部。

2 方法与结果

2.1 检查方法与结果 详细询问病史，复习病历，明确患者曾接受过的治疗方法;行前鼻镜及鼻内窥镜检查，了解鼻腔情况;检查显示:所有患者总鼻道、嗅裂或中鼻道均通畅，无明显狭窄，无鼻黏膜萎缩，无痂皮附着。记录用药前后鼻塞VAS评分，分数降低为减轻，增加为加重。首先鼻腔喷入0.01%肾上腺素溶液:鼻塞消失1例，减轻6例，无变化3例;其次对仍有鼻塞者滴入复方薄荷油滴鼻液，鼻塞消失3例，减轻4例，无变化2例。对仍鼻塞患者行1%丁卡因喷鼻，鼻塞轻度加重3例，减轻1例，无变化2例。

2.2 治疗方法与结果 减充血剂应用后鼻塞消失的1例患者，检查见下鼻甲根部突向鼻腔的弧形部分稍突出，与中部甲游离缘较接近，考虑系鼻黏膜充血肿胀时下鼻甲根部可与中鼻甲接触，引起鼻部不适，感觉“鼻塞”。在鼻内镜下将与下鼻甲接近处之中鼻甲骨质骨折、内移，随访6个月，患者诉治疗后鼻塞消失，仅感冒时出现鼻塞，且不适感较处理前显著减轻。

2例药物治疗无效病例，主观症状严重，VAS评分分别为8分及9分，声称医生手术“失败”，强烈要求医生“解释”，后经鼻部CT及鼻内镜检查，将证实鼻腔通畅之图片向患者展示，患者确认“鼻腔的确通畅”，并予心理疏导后鼻塞减轻，VAS评分为4分及5分。

2例复方薄荷油滴鼻液滴鼻后鼻塞症状减轻，且诉鼻塞引起头昏、注意力不集中，影响生活，经应用维生素、糖皮质激素喷鼻、治疗鼻炎中成药应用后无缓解患者，反复复诊，要求处理。于鼻内镜下将中鼻甲垂直部骨折内移，扩大中鼻道，术后患者诉鼻塞稍减轻，VAS评分分别降低1分及2分，平日可耐受，疲劳、感冒时不适感明显，1例术后2年，1例1年，目前约2～3个月复诊1次。其余5例患者经药物治疗效果不明显，及反复解释后，鼻塞逐渐耐受，对生活无显著影响。

3 讨论

鼻塞是主观感觉鼻部气流不畅的一个常见症状，下鼻甲肥大、鼻息肉、鼻腔肿瘤等引起鼻腔气道狭窄是临床最常见原因，萎缩性鼻炎、空鼻综合征等鼻腔感觉降低也是鼻塞的重要原因[1]。鼻部对气流的主观感觉与实际鼻通气度即鼻气道阻力之间无明显相关性，鼻部对气流的主观感觉不能完全反映实际的鼻通气程度[2]。本组病例全部鼻腔物理通道通畅，但仍主诉严重鼻塞，与此相符，说明主要是鼻部对气流感觉出现异常。鼻部气流流速最快的区域是前后鼻孔附近区域，鼻腔中间部位容积的少量变化，不会引起鼻腔中部气流流速的显著改变[3，4]，因此对鼻腔气流变化比较敏感的区域应该在鼻腔前后端。由于感觉鼻通气度的部位主要在鼻前庭，本组病例中全部接受过下鼻甲前、中部物理毁损性治疗，导致瘢痕形成，一定程度上降低了鼻部对气流的感觉。其中6例因下鼻甲后端息肉样变，双极电凝治疗时凝固范围偏大，损伤鼻后下神经下鼻甲支。因为此神经一部分从于距下鼻甲附着处末端前方6～13 mm处进下鼻甲，神经位置较浅，且都在下鼻甲动脉前方，或与动脉伴行，另一部分鼻后下神经下鼻甲支由下鼻甲附着部末端进入下鼻甲[5]。该神经损伤，降低了后鼻孔区域对气流的感觉，在鼻腔前段感觉降低的基础上，进一步降低了鼻腔对气流的感觉，可能是此几例患者主观鼻塞的重要原因。滴入改善鼻腔对气流感觉的复方薄荷油滴鼻液后，“鼻塞”改善，也证实鼻腔黏膜感觉减退是部分患者鼻塞的重要原因。

鼻中隔偏曲、棘突、距状突起触及、压迫各鼻甲，发生反射性神经痛的情况临床比较多见[6]，由于解剖异常比较容易被发现，大家认识比较充分，但其他部位互相接触、压迫也可能导致一些鼻部不适的症状。本组1例慢性鼻炎患者，虽然检查见鼻腔通畅，但下鼻甲根部突向鼻腔的弧形部分稍突出，与中部甲游离缘较接近，鼻黏膜充血肿胀时下鼻甲根部与中鼻甲接触，接触点压力增高，反射性引起鼻部不适，感觉“鼻塞”，再次手术将中鼻甲内移后症状消失。提示一部分患者将鼻部的“压迫、肿胀感”误以为是鼻塞。本组中另1例患者鼻腔喷入丁卡因后“鼻塞”消失，可能也是鼻腔某个部位接触压迫，导致鼻感觉异常，误认为“鼻塞”[7]，黏膜麻醉后症状消失。由于鼻腔结构复杂，某些狭窄区域的压迫难以发现，建议对鼻塞患者进行更仔细的检查进行鉴别。

本组病例中有2例对减充血剂、复方薄荷油滴鼻液、表面麻醉剂均无反应，且主诉鼻塞症状强烈，经图片及影像学证实后平息，符合精神、心理因素为主的“鼻塞”。另2例行中鼻甲内移治疗，术后诉鼻塞改善，但笔者认为虽然轻微扩大中鼻道可能会增加少许中鼻道气流，改善鼻腔对气流的感觉，但其作用微弱，心理暗示治疗的作用远大于客观上鼻腔感觉的改善。因此对于主观感觉过于强烈的患者，接诊处理时要加以鉴别，必要时建议患者精神、或心理门诊就诊。

根据本组病例显示:下鼻甲前后端同时接受黏膜毁损性治疗，导致鼻腔感觉减退，是术后顽固性鼻塞的重要原因，术中应尽量避免。对于鼻腔隐匿性病变导致的鼻腔“肿胀、压迫感”，而误以为“鼻塞”的患者，应行更详细的检查进行鉴别。一些术后顽固性严重“鼻塞”患者，在排除器质性病变基础上，非常有必要进行精神、心理治疗。

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[3]刘迎曦，于申，孙秀珍.数值模拟鼻甲的切除对鼻腔内气体流场的影响.生物医学工程学杂志，2008，25(06):1315-1318.

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[6]卜国铉.鼻科学.上海:上海科学技术出版社，2000，10:103.

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