急性有机磷农药中毒救治体会

张作江

急性有机磷中毒(Acute organophosphate pesticide poisoning;AOPP)是急诊科常见急、危、重症之一，病程进展快，病死率高。经过多年的临床观察，我们发现很多中毒者往往死于救治不当(如阿托品中毒等)，而非中毒本身。现就AOPP患者临床救治过程中存在的问题做一分析，旨在提高AOPP抢救成功率。

1 复能剂的应用

有机磷农药对人的毒性作用主要为抑制胆碱酯酶活性。有机磷农药与胆碱酯酶结合生成难以解离的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的能力，从而使后者在体内大量蓄积，引发一系列危害。若抢救不及时，中毒酶可发生“老化”，失去恢复活性的可能，必须等新的胆碱酯酶生成，而此过程需15～30 d。因此，必须早期、足量的应用胆碱酯酶复能剂。在AOPP救治中要尽早应用复能剂，使中毒酶迅速复活，以防“老化”。一般给药愈早，疗效愈好。以前认为复能剂在中毒72 h后应用疗效差或无效，新近提出，由于有机磷的再吸收等因素可引起中毒症状反复，复能剂的应用可延至5～7 d。另外，应根据中毒程度、患者体表面积等足量用药;而且由于此类药物半衰期较短，一般1～1.5 h，排泄较快，无蓄积作用，为维持有效血药浓度，应重复用药。但用量过大也可抑制胆碱酯酶活性，大剂量时还可透过血脑屏障引起呼吸抑制[1]。

常用的胆碱酯酶复能剂有解磷定、氯磷定、双复磷等，由于解磷定水溶性差、副作用大、治疗作用差，目前国内已提倡用氯磷定替代。氯磷定、双复磷是公认的救治AOPP的首选复能剂。

2 阿托品的应用

阿托品作为竞争性M胆碱受体阻断剂，能迅速解除有机磷中毒引起的M样症状及呼吸抑制，也能解除部分中枢中毒症状。用药原则是先用大剂量阿托品使患者达阿托品化，然后改用小剂量维持。但因判断阿托品化失误而引起阿托品用量不当致死者甚多，其中以阿托品过量中毒为主。阿托品化指征为:颜面潮红、瞳孔散大、皮肤干燥、心率增快、肺部湿啰音消失等。在AOPP救治过程中，往往因片面追求瞳孔散大而盲目加大阿托品用量，忽略了瞳孔缩小还可能由有机磷污染眼睛而引起，此种情况下的瞳孔缩小很难被阿托品扩瞳作用散大。并且阿托品过量中毒时可使中枢神经系统由兴奋转入抑制，出现瞳孔缩小、呼吸抑制、昏迷等类似AOPP的表现，此时往往易被误认为是有机磷中毒反跳，追加阿托品用量，从而加重阿托品中毒。2009年我科有1例由乡卫生院转诊的AOPP患者，入科时昏迷，双侧瞳孔直径约3 mm，面色苍白，皮肤干燥，呼吸衰竭，双肺可闻及散在湿啰音，心率138次/min。送诊医师认为患者尚未达阿托品化，持续每10 min静脉注射阿托品5 mg。追问其诊疗经过，患者于1 d前自服敌敌畏约40 ml，送至卫生院时已昏迷，急给予洗胃，阿托品20 mg静脉注射，解磷定静脉滴注，并每10分钟静脉注射阿托品5 mg，1 h后患者神志转清，3 h后患者开始出现烦躁，但瞳孔未散大，继续间断静脉注射阿托品，后患者渐趋安静，突然出现意识不清，呼吸表浅，立即给予面罩吸氧，转送我院就诊。入院后诊断:重度有机磷中毒，阿托品中毒，呼吸衰竭。立即用呼吸机辅助呼吸，停用阿托品，加大解磷定用量，2 h后患者渐清醒，根据病情小剂量应用东莨菪碱和阿托品，经治疗痊愈出院。

本例AOPP患者因医生为追求“瞳孔散大”这一阿托品化指标，大剂量使用阿托品，致严重阿托品中毒，出现昏迷，呼吸衰竭。阿托品化有多个指标，其中瞳孔、面色受外界因素影响较大，而皮肤干燥、分泌物减少、心率增快较稳定，是阿托品中毒与AOPP反跳相鉴别的可靠指标。即使真出现反跳现象，也应全面考虑，首先排除阿托品中毒。轻、中度阿托品中毒表现为皮肤干燥、高热、瞳孔扩大、烦躁不安、出现幻觉等症状;重度阿托品中毒表现为呼吸抑制、昏迷、瞳孔对光反射消失，肺部可重新出现湿啰音[2]。

在AOPP救治过程中，应用阿托品应在“观察中用药，用药中观察”，尽可能以最小的剂量达到最佳的疗效。在治疗过程中尚可间断应用东莨菪碱，其除了阻断M受体，尚有镇静、兴奋呼吸中枢作用，在阿托品中毒时应用效果更好。

3 中间综合征

中间综合征指发生在急性中毒引起的胆碱能危象之后，迟发神经病变之前的一种神经毒性表现。因其主要引起呼吸肌、四肢近端肌肉、颈部及面部肌肉无力和麻痹，故又名中间肌无力综合征(Intermediate myasthenia syndrome;IMS)。其中呼吸机麻痹最为危险。IMS多发生在急性中毒后1周之内，主要集中在第1～4天。导致IMS的有机磷主要为敌敌畏、氧化乐果、甲胺磷、久效磷等含二甲氧基化合物的品种，其机制尚不完全清楚，目前存在①Ach在神经肌肉接头处长时间积聚，突触后膜持续去极化和N受体失敏。②长期大量使用阿托品阻断膈肌N受体离子通道，从而影响膈肌功能。③有机磷农药中苯类溶剂对肌细胞的直接毒性作用等学说。由于对其认识不深，IMS发生率及死亡率均较高。总结我科多年来对IMS防治经验主要有:早期足量给予患者复能剂，迅速阿托品化，反复彻底洗胃。发生RMP时迅速建立有效呼吸通道，给予人工呼吸机辅助呼吸;立即予以复能剂对抗呼吸肌麻痹。治疗方案如下:氯磷定1 g肌内注射，每小时1次，共3次;之后两小时1次，3次后改4 h1次直至第24小时;而后每天4～6次，连用2 d。以后使病情而定。总之，掌握氯磷定、阿托品的用药原则，细心观察病情变化，规范化治疗，才能避免IMS的发生;IMS发生后要迅速采取有效措施，防治病情进展。

4 结论

总之，对有机磷中毒患者的救治要迅速、果断，首先要保证生命体征平稳，迅速彻底洗胃，及时予以药物治疗，以复能剂为主，抗胆碱能药为辅。复能剂及早、足量给予。阿托品尽早、适量应用，迅速阿托品化，在观察中用药，用药中观察，以防阿托品中毒。

[1]李俊峰，李兴华，苗淑芳.救治有机磷中毒的几点体会.现代诊断与治疗，2004，15(4):254-256.

[2]魏存才，宜兴.急性有机磷中毒救治中阿托品中毒原因及对策. 内科急危重症杂志，2004，10(4):236-237.