剖宫产切口瘢痕妊娠的早期诊断及超声引导介入治疗

李玉红

子宫下段剖宫产术后切口瘢痕处妊娠(CSP)又称为切口部妊娠，是罕见的异位妊娠，近年来随着剖宫产率的上升，其发生率不断增加［1］。由于胚胎着床在前次子宫下段剖宫产瘢痕处，如果没有及时发现和处理，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，容易发生难以控制的大出血，甚至子宫破裂，危及患者生命，甚至需要切除子宫来挽救生命，丧失生育功能。但若早期诊断、处理及时，则能有效减少并发症的发生。因此，早期诊断、及时治疗至关重要。现将我院近期收治的38例CSP患者的临床资料及超声引导介入治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年7月至2010年10月我院共收治CSP患者38例，年龄22～46岁，平均(31.2±5.2)岁。所有患者的剖宫产术式均为子宫下段横切口，施行剖宫产术后发生CSP的时间是10月至11年，平均5.3年;孕次2～5次，有两次剖宫产史8例。

1.2 临床表现 38例患者中35例有停经史，至就诊时停经时间35～78 d，平均(47.1±13.2)d。25例患者出现阴道流血，占总数的65.8%，多为少量阴道流血(少于经量)，2例出现大量阴道流血。11例出现轻微下腹胀痛，占总数的28.9%。

1.3 治疗情况 38例患者中32例入院后即行子宫动脉栓塞术(UAE)，而后在超声监护下刮宫，6例为先接受药流或化疗，失败后行子宫动脉栓塞术并在超声监护下刮宫。

2 结果

2.1 辅助检查与诊断

2.1.1 血β-HCG水平 38例患者均有血β-HCG升高，血β-HCG值1623～12305U/L，与正常妊娠相当，与相对应的妊娠周数基本符合。

2.1.2 超声检查 所有患者治疗前均行超声检查，超声明确诊断32例，诊断率 84.2%，误诊6例，误诊为早孕、先兆流产、稽留流产及妊娠滋养细胞肿瘤。本组38例CSP患者，根据其超声表现分为三类。①瘢痕处肌层内孕囊型(13例):孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，不突向宫腔，孕囊附着处肌层缺如或者变薄(厚度0.1～0.7 cm)，CDFI于孕囊周围未测及血流信号或可测及血流信号。②瘢痕处及宫腔内孕囊型(9例);孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，下方伸入或者附着于瘢痕处，瘢痕处肌层变薄(厚度0.2～0.6 cm)。③包块型(16例):主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄(厚度0.1～0.5 cm)包块周边可测及动脉血流信号。

2.1.3 病理检查 38例患者清宫术后组织行病理检查，结果为早期胎盘组织或平滑肌组织伴胎盘床反应。

2.2 治疗结果 经治疗后随访血β-HCG均下降明显，出院后门诊随访血β-HCG降至正常范围，超声随访子宫附件回声正常。

3 讨论

剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠是指孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，此病至今病因不明，多数学者认为与手术所致子宫内膜的损伤有关，由于术后子宫切口愈合不良，形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠时受精卵穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此着床［2］。

CSP的病史特点无特异性，主要为子宫下段剖宫产史、停经史、血β-HCG升高、有或无无痛性不规则阴道流血等。目前超声检查是诊断CSP首选且最主要的方法，超声检查的普及和发展提高了CSP的早期检出率，有文章报道阴道超声检查的敏感度达86.4%［3］。Jurkovic等认为超声检查是诊断CSP的金标准。本资料中，治疗前所有患者均经超声检查，超声诊断率为84.2%，与文献报道相符。以往的文献中CSP的典型超声表现为:宫腔内及宫颈管内无孕囊，孕囊位于子宫峡部前壁，膀胱与孕囊之间子宫肌壁薄弱。本研究中的瘢痕处肌层内孕囊型与这种经典的CSP表述相同，是超声较容易诊断的。但是根据本研究的经验，瘢痕处及宫腔内孕囊型与包块型的超声表现不典型，应更加引起重视。包块型CSP通常是前两种CSP清宫不全或不全流产后形成的，残留的妊娠如继续生长，与周围的血凝块形成混合回声的超声表现，病灶处还常形成动静脉瘘，CDFI常于包块处测及高速低阻的血流频谱［4］。如果对于此类CSP无充分认识。是比较容易误诊的，如未加干预，同样会导致大出血或子宫破裂的恶性结局。因此，临床医生和超声医师均应对此种类型的CSP足够重视，使患者得到及时恰当的处理。

CSP的治疗关键是早诊断，早处理，一经确诊需立即住院治疗。治疗目的是杀灭胚胎，排出妊娠物，保留患者生育功能。由于CSP临床少见，目前尚无统一的治疗方案，治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、UAE及联合治疗等，其中UAE已经被较多地应用。Imber等认为子宫动脉栓塞术创伤小，可有效止血，避免切除子宫。Erin等认为子宫动脉栓塞术是急诊止血的有效方法。UAE是近几年发展起来的一种新的治疗手段，也是目前在紧急大出血情况下快速有效止血的方法之一。超声引导下，术中可以清楚显示出血的血管，准确栓塞，可有效、快速止血，成功保留子宫［5］。同时栓塞后清宫术，可减少出血，降低了手术的难度和风险，而且可以多次行清宫术。本资料38例患者中32例入院后即行子宫动脉栓塞术，而后在超声监护下刮宫，6例为先接受药流或化疗，失败后行子宫动脉栓塞术并在超声监护下刮宫。经治疗后随访血β-HCG均下降明显，出院后门诊随访血β-HCG下降至正常范围，超声随访子宫附件回声正常。

总之，我们认为CSP必须早期诊断，一经确诊立即终止妊娠。

CSP的介入治疗具有微创、安全、治疗成功率高、可保留子宫等优点，尤其适用于有生育要求的妇女。

［1］Seow KM，Huang LW，et al.Caesarean scar pregnancy;issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247-253.

［2］Flystra DL，Pound CT，Miler MG，et al.Ectopic pregnancy within a caesarean delivery scar:a review.Cesarean scar pregnancy Obstet Gynecol Surv，2002，57(8):537-543.

［3］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.BJOG，2007，114(3):253-263.

［4］谭莉，姜玉新.子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入的超声诊断和介入治疗.中华超声影像学杂志，2004，13:828-830.

［5］靳海英，金征字.急诊子宫动脉栓塞术治疗子宫大出血.中华放射学杂志，2001，35(2):114-115.