甲状舌骨囊肿再次手术治疗的探讨(附42例分析)

王薇 吕晓玉 阿力比亚提·艾尼 马斌林

甲状舌管是胚胎时期甲状腺自舌盲孔处下降至正常甲状腺位置的一个通道，正常情况下，出生后即闭锁，未闭锁后迷走的甲状腺残余细胞可能形成异位甲状腺;分泌物潴留即可形成甲状舌骨囊肿[1]。所以甲状舌管一般位于颈前浅肌层的深面，甲状舌骨囊肿是颈部常见的先天性疾病，最为有效的治疗方法是手术切除[2]。因其不规范手术，有反复发作特点，常需再次手术。我院近10年收治甲状舌骨囊肿切除术后复发行再次手术治疗的42例患者临床资料，我们对其进行分析和总结，探讨甲状舌骨囊肿再手术的适应证及必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2000年1月至2010年9月共收治甲状舌骨囊肿切除术后复发再手术患者42例，术后病理证实残留组织为囊壁样组织(甲状舌骨囊肿残留及部分舌骨、肌肉组织)，其中男18例，女24例，男女比为1∶1.3，年龄12～46岁，平均29岁。所有患者均在外院行局部切除手术后一年内复诊并接受第二次手术手术。

1.2 首次手术方式 局麻下颈前囊肿剥除术19例，全麻下甲状舌骨囊肿切除并结扎瘘管23例，术后病理会诊均为甲状舌骨囊肿，经入院检查颈前切口下囊肿复发13例，切口上缘舌根部复发16例，切口感染不愈合，伴颈部囊肿样改变10例，单纯切口不愈合伴清水样物流出，超声检查未见占位病变3例。

1.3 再次手术方式

1.3.1 术前超声检查颈前囊肿 沿原手术切口入路，掀翻皮瓣，吊皮。皮瓣上界在舌骨上缘水平，下界在环状软骨水平，主要是要暴露甲状腺锥体叶正中分开双侧带状肌，向两侧牵拉。一般于甲状软骨切迹或环甲膜前方可发现囊肿下方与锥体叶延续的索条状组织，此处与周边粘连均少，是手术的切入点。于此处将之与锥体叶断开，断面缝扎。将上方断端夹持上提，可发现囊肿与甲状软骨和舌甲膜间结构疏松，多无粘连。将囊肿与双侧的胸骨舌骨肌和甲状舌骨肌分开。此时，注意一点，就是不要单纯去剥离囊肿，这样做下去会越做越小，常将囊肿弄破，应该找到囊肿与带状肌间的间隙，进行分离，实在是粘连较重的话，可以切除部分粘连颈前肌肉。显露舌骨上缘，将舌骨体中部舌骨上肌群与舌骨上缘切开，剪断舌骨体右侧或剪断舌骨体左侧。显露出囊肿与舌骨体中部下方密切相连的条索状结构-舌骨上缩蒂，在舌骨上0.5～1.0 cm的范围内夹持索条状物。下标本后缝扎舌骨根部组织。

1.3.2 术前超声检查颈前肿块伴切口不愈合 术前行局部换药控制感染，行瘘管碘油造影示：肿块有一管道通向舌根部，二周后行甲状舌管瘘切除术[3]，术前沿瘘道注入亚甲蓝，切除颈前原切口瘢痕，沿囊肿周围剥离，结扎向甲状腺分支，向舌骨方向剥离瘘管，可见亚甲蓝染色区，如瘘管于舌骨上面跨过，可不切舌骨，如瘘管在舌骨下方或美兰染色为多分支瘘管，为充分暴露瘘管根部，需切除舌骨，分离至舌根部缝扎。

1.3.3 术前超声检查切口不愈合伴唾液样物流出 考虑瘘管未完全切除，未结扎可能性大。可行影像学检查及碘油造影，如有瘘管可见碘油进入脓腔(吞咽时缓慢)。估计瘘管未完全切除，未结扎可能性大，可换药炎症消退后再次手术切除中间部分舌骨，切除周围组织，向舌盲孔分离，根部结扎，手术难度较前大些。

2 结果

2.1 组织病理学 残留组织为囊壁样组织(甲状舌骨囊肿残留及部分舌骨、肌肉组织)。

2.2 再手术并发症 常见远期并发症为术后吞咽痛，约26例，随访2年后好转。32例患者诉颈前瘢痕有拘束感及皮瓣游离后局部皮肤感觉消失，随访8个月后缓解，常见近期并发症为切口感染3例，经换药一周后痊愈，咽瘘1例，考虑手术中切除舌骨时损伤咽部或舌根黏膜，经下胃管鼻饲一周后痊愈。

2.3 随访 本组42例术后随访1～6年，未见复发病例。

3 讨论

3.1 提高甲状舌骨囊肿的术前、术中诊断率。本组病例术前均颈部肿块首诊，而首次手术局麻下颈前囊肿剥除术19例，全麻下甲状舌骨囊肿切除并结扎瘘管23例，原发灶再次手术病理证实均有囊壁样组织残留。出现此问题的核心在于术前未明确颈部肿块性质，仅作囊肿局部切除或术中未能明确甲状舌骨囊肿与舌骨盲孔的关系，未行亚甲蓝染色，瘘管未彻底切除造成残留所致。因此，我们认为对任何颈部肿块都应力争在术前对其病理性质有倾向性诊断[3]，首先应详询病史及仔细查体，甲状舌骨囊肿一般位于中线，舌骨上下都有，位于舌骨下者多见，从体征上很难鉴别甲状舌管囊肿与甲状腺峡部的囊肿，可先行B超检查可以明确它与甲状腺的关系，手术时可以探查有无蒂部往舌骨方向走，如有则为甲状舌管囊肿。术前应常规行彩超及细胞学穿刺检查。对此，我们的经验认为彩超应该某种程度上比CT还准确，彩超的高分辩率不仅可显示甲状腺与甲状舌骨囊肿关系，而且可显示肿块的形态、内部结构及肿块与甲状腺峡部的关系[4]。细针穿刺细胞学检查诊断准确率高，其敏感性及特异性文献报道为71.4% ～91.7%[2]，并可局部注射碘油造影行CT检查观察瘘管走形，术前我们常规使用亚甲蓝定位染色，亚甲蓝化学名为一种噻嗪类碱性生物染料，口服在胃肠道的pH条件下可被吸收，基本不经过代谢即随尿排出。术前局部瘘管内注射或肿块内注射，术中沿染色区追溯瘘管与舌骨盲孔的关系，多数瘘管位于舌骨下走行，但有少数在舌骨表面走行，此类瘘管暴露充分，可不用切断舌骨。

3.2 选择合理的再次手术方式。病史上甲状舌管囊肿好发于幼儿，为先天性疾病[1]，我们认为，对于年龄较小的没有症状的患者可以观察，同时没有进行性增大。对于有进行性增大，或并有疼痛等感染症状的患者必须手术治疗方能治愈[5]。不规范的局部切除术造成过高的瘘管残留率及局部复发，积极的再次手术是必要的。

3.3 再手术并发症的预防。甲状舌管囊肿再次手术的并发症发生率较首次手术高，这主要是手术后局部感染、颈部瘢痕形成和皮肤感觉异常及吞咽疼痛。文献报道甲状舌管囊肿再手术最严重并发症为咽瘘，本组病例有1例发生，经鼻饲饮食后好转，我们的经验是切断舌骨时需将舌骨上缘肌肉分离，舌骨充分暴露提起舌骨，可用组织剪剪断舌软骨，钝性分离，缝扎其下瘘管，而术后吞咽疼痛则与舌骨切断，舌骨肌群损伤有关，可行局部理疗后好转。值得注意的是二次手术患者需预防术前及术后感染，在颈部肿块红肿期或切口感染期严禁手术，需耐心换药并取分泌物做菌培养抗炎治疗，待炎症消退后再行手术治疗，本组病例术后有3例切口感染，术前均为感染病灶，术前术后局部菌培养及药敏实验提示感染菌群一致，因术前控制感染欠佳，导致患者术后切口敞开换药一周后才愈合。

甲状舌管囊肿手术看似简单，但要求医师要有成熟的操作理念，熟悉甲状舌管囊肿的解剖关系，尤其对甲状舌管囊肿的瘘管与舌骨的关系及形态变异要有充分认识。甲状舌管囊肿的外科切除已趋规范化，详尽的解剖知识和熟练的手术技巧及经验，是避免和预防甲状舌管囊肿二次手术的关键。外科医师应掌握好这些原则，避免再次手术给患者造成的痛苦。

[1]田勇泉.耳鼻咽喉-头颈外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2007：420-421.

[2]吴廷春.口腔颌面外科及头颈部整形外科临床实践.天津科学技术出版社，1990：258.

[3]姜泗长.耳鼻咽喉-头颈外科手术学(手术全集).第2版.北京：人民军医出版社，2005：480-481.

[4]张怀英，李长贵.甲状舌管囊肿(瘘)115例报告.现代口腔医学杂志，1991，16(2)：183-184.

[5]苏文泰，王聪，王红.甲状舌管囊肿和瘘术后复发探讨.口腔医学，1996，16(2)：86-87.