外科治疗结肠癌致急性肠梗阻的疗效观察

赵建成 闫立新 郗杰 陈洪波

结肠癌致肠梗阻是普外科常见急症之一，具有起病隐匿、病情危重、死亡率高的特点。梗阻的原因众多，肿瘤增殖引起肠腔闭塞，或由于肿瘤部位炎症水肿至原有狭窄加重导致梗阻。易形成闭袢性肠梗阻致肠壁压力骤升，因此不论梗阻原因为何，均应按急症处理。临床处理难度极大，而围术期的处理及术中选择正确的术式关系到治疗效果。我科自2008年1月至2011年1收治结肠癌并发急性肠梗阻80例，均经手术治疗，其中64例行结肠一期切除吻合术，取得满意临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2011年1我科收治的结肠癌并急性肠梗阻患者80为观察对象，其中男45例，女35例，年龄56～80岁，平均(64.8±12.3)岁，均在发病8 h时内就诊。所有患者的临床表现多有排便习惯及大便性状改变，次数增多、大便带血和黏液、腹痛、腹部肿块、腹泻或便秘，全身乏力、体质量减轻和贫血等症状。行纤维结肠镜及病理活检等检查均符合结肠癌，诊断为结肠癌。均有典型的肠梗阻的临床表现：阵发性腹痛、腹胀;恶心、呕吐;肛门停止排便、排气等不完全或完全肠梗阻的临床表现。行X线检查示：有气液平面及肠胀气临床表现。行钡剂灌肠见肠腔狭窄、钡剂部分或完全不能通过肠腔。

1.2 方法

1.2.1 围术期处理 所有患者术前入院后即进行急诊术前准备，对合并有心脑血管疾病及糖尿病者，首先予以改善心功能，降低血压，控制血糖。体质较差者予以支持治疗改善后尽早手术治疗。给予胃肠减压、补液纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、抗生素预防感染等治疗措施。对有感染者予以抗生素抗感染治疗。

1.2.2 手术方法 右半结肠癌并发梗阻24例均行结肠一期切除吻合术;左半结肠癌和直肠癌并梗阻56例，其中40例行结肠一期切除吻合术;12例采用分期手术;4例行一期造瘘、二期肿瘤切除吻合术。一期切除吻合的简要操作步骤如下：首先遵循无菌原则：将结肠游离出腹腔;挤压梗阻部位近端切开的肠管减压;若须进行结肠灌洗：用温生理盐水灌注肠腔清洗后再注入甲硝唑液及庆大霉素，直至冲洗液清晰为止;切除肠管;放置腹腔引流管，在吻合口附近置双管引流，引流7～10 d。术后常规禁食，行全肠外营养支持治疗，应用抗生素预防感染。术后随访3年，观察生存率。

2 结果

术中80例均行外科治疗，其中64例行结肠一期切除吻合术，包括右半结肠癌并发梗阻24例，左半结肠癌和直肠癌并梗阻40例;12例采用分期手术;4例行一期造瘘、二期肿瘤切除吻合术。术后禁食3～7 d，常规给予1周的全胃肠道外营养支持，无手术死亡病例。行结肠一期切除吻合术的患者无术后并发症，行分期手术患者术后并发吻合口瘘2例，肺部感染2例，切口感染4例，手术并发症发生率10%(8/80)。随访统计0.5、1、3年的生存率分别为：89%，75%，59%。

3 讨论

研究发现［1-2］：引起的肠梗阻的结、直肠癌多属晚期，且为闭袢型肠梗阻、导致肠壁水肿以及过度扩张结肠血运差，而发生破裂穿孔，导致有毒物质代谢障碍，使细菌、粪便及坏死物质聚集造成严重的腹膜炎，严重者导致毒血症和中毒性休克。临床处理难度大，首先应胃肠减压，纠正水、电解质酸碱平衡失调，控制血压、糖，改善全身状况后尽早手术解除梗阻。传统分期手术在患者的痛苦和经济负担方面的弊端仍未克服，而且可能丧失肿瘤根治的机会［3，4］。在右半结肠癌伴急性肠梗阻患者自身素质可、病变局限条件下行一期手术切除吻合已成共识［5-7］。研究表明［8］：左侧结、直肠癌伴急性梗阻行一期切除吻合术，首先用胃肠减压替代结肠灌洗，吻合口漏发生率并不增加，本研究：40例左半结、直肠癌并梗阻行一期手术切除吻合，2例发生吻合口漏(发生率为5%)。考虑术中结肠灌洗可能引起水、电解质失衡，增加术中污染的风险。本研究表明左侧结、直肠癌伴急性梗阻行一期切除吻合术，胃肠减压替代结肠灌洗是可行的。研究表明［9-11］：彻底的无污染的快速肠减压、避免吻合口漏是左侧结肠癌伴急性梗阻一期切除吻合手术成功的关键，术前完善肠道准备和术中结肠灌洗则不是必需的。故术中应注意肠道压力、血供、吻合口张力、感染及术后引流、抗感染。临床医生遵循“抢救第一，切瘤第二”的原则，对于梗阻时间长、减压后肠管无明显缩小且腹腔内有污染、肠壁血运不佳、一般情况较差者，未行一期切除吻合术。病情允许的可先行一期近端造瘘，二期手术切除。总之，严格掌握一期切除吻合术的适应证及术前、术后注意事项，选择正确术式是减少手术并发症，提高远期生存率的关键。

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