经胸壁入路腔镜下甲状腺全切除术12例报告

周鑫 张思宇 苏国强

传统的甲状腺全切除手术会在颈部留下长约6～10 cm的手术切口瘢痕，不能满足美容需要，给患者带来了心理压力，尤其是对年轻的女性患者。腔镜下甲状腺手术是近10年新兴的治疗甲状腺疾病的外科方法，其美容，微创的优点深受患者好评。腔镜下甲状腺部分切除术病案报道很多，但腔镜下甲状腺全切除术报道甚少，厦门大学附属第一医院自2008年1月至2009年10月采用经胸壁入路下成功开展甲状腺全切除术12例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例12例，均为女性，年龄25～46岁，平均36岁，双侧甲状腺结节性甲状腺肿。

1.2 手术方法 气管内插管全麻，患者仰卧，术者站于双下肢中间，助手分别站在患者胸部两侧，监视器位于头侧，于胸骨前双乳头连线水平处作10 mm皮肤切口，经切口在胸前皮下间隙注射注入1∶20000的肾上腺生理盐水30～50 ml，以减少分离时出血。通过皮下分离建立置管通道，置入套管和内镜，注入CO2气体，压力维持在0.8 kPa(6 mm Hg)。在左右乳晕内上方各做10 mm，5 mm皮肤切口，左切口置入超声刀，右切口置入操作钳。超声刀紧贴胸筋膜分离皮下组织直至胸骨上窝，然后向上沿颈阔肌下疏松组织分离至甲状腺软骨，两侧至胸锁乳突肌筋膜表面，完成皮下手术操作空间的建立。切开颈白线、患侧舌骨下肌群和甲状腺外科被膜，用3-0薇乔线悬吊舌骨下肌群，在甲状腺外科被膜与甲状腺固有膜之间分离甲状腺。先游离并切断凝固左侧甲状腺下动静脉，从下外侧向上游离甲状腺，游离并切断凝固甲状腺中静脉，将甲状腺向内上牵拉，游离并切断凝固甲状腺上动静脉，切断凝固甲状腺悬韧带，将峡部与左叶一同切除，同理切除右叶腺体，术中尽量远离喉返神经。将切除的标本放入标本袋中从中间切口取出。冲洗，检查无活动性出血，去除悬吊线，缝合颈白线和舌骨下肌群，置引流管一根，通过舌骨下肌层插入原甲状腺腺窝处，再将引流管从右侧乳晕切口引出并固定，排尽CO2气体，接低负压吸引(0.3 Kpa)。胸壁加压包扎。

1.3 术后处理 术后的治疗和观察与传统手术相同。

2 结果

本组12例患者均手术均获成功，无中转开放手术，手术时间120(90～180)min，术中平均出血25 ml，术后平均住院时间4～5 d，术后暂时性声音嘶哑1例，半个月后恢复。无大出血、切口感染、皮下积液等并发症。引流管术后24～48 h拔除。术后病理诊断:结节性甲状腺肿11例，结节性甲状腺肿伴微小乳头状癌变1例。12例病例均获随访，时间1.5个月至11个月，平均5个月，无复发及肿瘤残留。

3 讨论

腔镜下甲状腺手术是目前一种日趋完善的外科技术。根据手术如何建立操作空间来分类，腔镜下甲状腺切除术主要有:①胸骨切迹上径路。②锁骨下径路。③腋径路。④胸骨前径路(经胸壁入路)。胸骨切迹和锁骨下径路又称为颈前小切口入路，仅是降低和缩小了颈部瘢痕，美容效果欠佳。后两种切口在身体较隐蔽处，颈部完全无瘢痕，具有极佳的美容效果。从腋窝径路，皮下隧道分离范围小，但难以越过正中线处理对侧病变，我们常使用的是第四种方法。

经胸骨前径路腔镜甲状腺全切除手术日趋完善，切口选择在乳沟和乳晕上缘，术后瘢痕位置比较隐蔽，而颈部不留瘢痕，具有美容效果。其次，由于腔镜的图象放大和视野角度调节作用，在手术中更易辨别喉返神经、血管和甲状旁腺，避免这些重要结构的损伤，减少并发症的发生［1］。第三，内镜手术时使用超声刀，能够满意地完成分离、切割、电凝止血以及妥善处理甲状腺血管等重要操作，出血很少。第四，手术过程中，在进行皮下分离前向分离区皮下注射含有肾上腺素的生理盐水，有利于分离，又可使术区血管收缩，减少出血。目前，多数学者采用CO2充气法建立和维持手术操作空间，一般压力控制在0.532～0.798 kPa(4～6 mm Hg)之间，对患者的生理功能影响不大，可避免因手术区域组织明显的CO2吸收而导致高碳酸血症，呼吸性酸中毒，同时可保证维持足够大的手术操作空间［2］。第五，采用皮肤外悬吊舌骨下肌群，更有利手术空间的暴露，利于手术。

我们相信随着经验的积累、操作技术的熟练与提高，器械的不断开发，腔镜下甲状腺全切除手术在甲状腺外科领域会有更广泛的前景。

［1］仇明，丁尔迅，江道振，等.颈部无瘢痕腔镜甲状腺腺瘤切除术一例.中华普通外科杂志，2002，17(2):127.

［2］王存川，王晨曦，许朋，等.经乳晕入路腔镜甲状腺大部分切除治疗原发性甲状腺功能亢进61例经验.外科理论与实践，2004，19(6):475.