急性脑梗死合并高血压病的临床护理体会

覃妮 伍艳靖 李志梅

急性脑梗死病死率高、致残率高、复发率高，极大地危害着人类的健康，合并有高血压病的患者危险度更大，恢复的难度的难度更大，复发率更高。护理工作在急性脑梗死合并高血压病患者中具有特别重要的意义，现将218例急性脑梗死合并高血压病患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月至2010年6月我科共收治急性脑梗死合并高血压病患者218例，男136例、女82例，年龄31～90岁，平均住院18.10 d，治疗有效率93.71%。

1.2 治疗方法 本组入院后均给予脑神经生长素、银杏制剂、胞二磷胆碱等促脑代谢药物，控制血压，有脑水肿及颅压升高者，短期给予甘露醇、速尿脱水治疗;恢复期给予改善微循环治疗。

2 护理

2.1 急性期护理 ①严密观察病情 因急性脑梗死患者病情多数危重，应密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏及体温的变化，发现患者一侧瞳孔散大或伴有剧烈头痛、呕吐等症状时，应考虑有脑疝发生的可能，及时报告医生做相应处理。动态监测血压，并做好记录，如患者血压＞170/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸急促，脉搏＞100/min时;及时报告医生做相应处理;有效控制血压是防止继发性脑出血及再发脑梗死的关键;血压下降过快、过低则会造成脑灌流量减少，严重时可扩大脑梗死半暗带，影响恢复;同时保持呼吸道通畅，及时吸痰;有癫痛发作者，立即静脉推注安定终止发作，垫好牙垫防止舌咬伤。②用药护理脑梗死患者常联合应用溶栓、抗凝、血管扩张剂和脑细胞活化剂等药物治疗，护士要耐心细致观察、解释各类药物的作用、不良反应及注意事项，指导患者遵医嘱正确用药［1］。③脑梗死由于意识改变或躯体活动障碍，极易局部组织长期受压破溃，如果不采取预防措施，在20 h内即可发生压疮。枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮，所以要对皮肤护理更加精心，应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每2～3 h翻身一次，避免拖拉、推等动作。保持皮肤清洁、干燥，勤擦洗、勤更衣;禁用热水袋、电毯等过热的物品直接皮肤接触，以免烫伤;对昏迷、病情危重及肥胖不宜翻身的患者，身体受压部位可放置水囊，水囊中水的流动能对受压部位起到按摩、促进血液循环并减轻局部压力作用。温水擦洗身体，保持皮肤清洁，同时促进血液循环。如有压疮可用0.25%碘伏20 ml+山莨菪碱50 mg+胰岛素4U外用。④脑梗死患者常出现面瘫，喂食时易取健侧卧位且速度要慢，避免呛咳，造成窒息。病情危重、吞咽困难者，可经鼻饲给流质饮食，以保证充足营养;面瘫患者口腔内易存留食物，诱发口腔溃疡或感染等，应每天做口腔护理2～3次，保持口腔清洁、无异味，促进患者食欲。⑤注意安全护理，防止意外事故发生，减少死亡。对于急性梗死引起意识障碍或偏瘫患者肢体协调功能差，神经反射活动衰退，动作不灵活，生活适应能力下降，应注意安全，防止坠床或跌倒，要采取防护措施:如专人陪护，床旁设护栏，双手约束，防止患者拔除各种管道，翻身和下床时有人协助和扶持等。⑥每次便后及时清洗肛周和外阴，保持床铺平整无渣屑。

2.2 恢复期护理 ①向患者及家属讲明功能锻炼的重要性，并教会其功能锻炼的方法，急性脑梗死患者发生肢体偏瘫的人数较多，肢体运动和语言功能障碍严重影响患者的生活质量乃至家庭的社会生活状况。如肢体停止运动1周即可引起肌萎缩，因此，康复应及早进行，越早进行肢体功能恢复越好。当患者生命征稳定、意识清醒、神经系统症状不再恶化48 h后，就应着手进行康复。具体做法是:语言障碍者从简单发音、单词、短语开始，反复训练，促进语言功能的恢复。预防肢体功能障碍的发生:4 h做1次肢体被动运动和按摩，每次20 min，帮助患者做关节伸展、内旋、外展等活动，活动关节由大到小，幅度由小到大，每个动作重复5次～7次，防止肌肉萎缩和关节挛缩，将肢体保持在功能位置。然后练习翻身，促进肌力恢复。随着患者病情好转，能坐稳后要及时进行站立行走锻炼，指导患者站立平衡训练:双手扶杆站立-单手扶杆站立-不扶杆站立达到三级平衡［2］。行走训练:指导患者先原地踏步，走时由慢到快，循序渐进。首先，应根据患者的病情、梗死面积的大小，制定切实可行的训练计划，其次要循序渐进，如肢体训练，要先进行被动锻炼，再协助患者进行床上活动，然后让患者进行力所能及的生活活动。如采用Bobath技术进行行走训练、作业疗法、运动疗法，2次/d，每次30 min;但要注意劳逸结合，循序渐进，并对患者的每一个进步都给予肯定与鼓励。②饮食护理，鼓励能吞咽的患者进食，每天总量在6300 KJ左右，进食高蛋白、高维生素的食物，选择软饭、半流质和糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物。少量多餐，给患者提供充足的进食时间，以利充分咀嚼，进食后要保持坐立位30～60 min，防止食物反流。患者吞咽困难，不能进食时给予营养支持，胃管鼻饲，并做好留置胃管护理。防止窒息:进食时应注意休息，因为疲劳可增加误吸的危险;注意保持进食环境的安静、舒适，告诫患者进食时不要讲话，减少进食时环境中分散注意力的干扰因素，关闭电视就、收音机;水、茶等稀薄液体最易导致误吸，吞咽困难者不能使用吸水管，因为吸水管需要复杂的口腔肌肉功能;使用杯子饮水，至少保留半杯，因患者低头饮水会增加误吸的危险，床旁备吸引器，如发生呛咳、误吸或呕吐，立即让患者取头侧位，及时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。③应指导患者养成良好的生活习惯，避免诱发因素(如烟酒、高盐、高搪饮食、情绪急躁)，嘱患者严格按医嘱用药。

2.3 并发症的预防及护理

2.3.1 预防肺部感染 急性脑梗死大多数发生在中老年人，老年患者由于年老体弱，大多有呼吸功能减弱，肺部易发生感染。对意识清醒者，应鼓励他们在分泌物多时，先深吸一口气，然后用力咳嗽，尽量把痰咳出。对昏迷患者，应将其头偏向一侧，及时吸痰，防止痰液、呕吐物阻塞呼吸道引起窒息。定时协助患者翻身和叩背，帮助痰液的排除。痰液黏稠时，给予雾化吸入，1次/4 h。对于出现呼吸功能障碍者，应给予气管插管或行气管切开术，以保持呼吸道通畅。

2.3.2 预防便秘 急性脑梗死患者由于需长期卧床，胃肠蠕动减慢，易发生便秘，而便秘患者用力排便可使颅内压升高，进一步加重病情。入院1周后，大部分患者出现便秘。因此要及早预防，首先让患者养成定时排便的习惯，训练在床上排便。时还要教会患者按结肠蠕动的方向按摩下腹部，以促进肠蠕动。饮食方面注意多食含纤维素多的食物，如蔬菜、水果等。对于极少数便秘者及时给予口服缓泻药，必要时灌肠，灌肠压力要低，而且不宜＞600 ml，以免加重病情。

2.3.3 预防泌尿系感染 鼓励患者多饮水，对于尿潴留或尿失禁的患者行留置导尿，留置尿管期间，用1/5000呋喃西林溶液500 ml进行膀胱冲洗，1～2次/d。每日更换引流袋1次，并用0.05%碘伏棉球擦洗会阴。

2.4 出院指导 注意做好患者出院后的指导，动脉粥样硬化是引起脑梗死的根本原因，应积极治疗原发病高血压病等。告诉患者高血压是可控制的疾病，只要有效地控制血压就可远离并发症，使其主动配合服药，达到增强健康，提高生存质量的目的。应保持平和的心境，避免情绪激动及过度紧张、焦虑，当有较大的精神压力时应及时减压，保持乐观情绪，多听音乐，消除社会心理紧张刺激，保持机体内环境的稳定，以利于维护血压的稳定。按时到门诊复查血压情况，并在医师的指导下按时、按量服药。力劝患者戒除烟酒等不良嗜好，建立合理饮食结构，保证足够的热量，摄取高蛋白、高能量、高维生素食物，低盐、低胆固醇、低脂肪饮食，多食蔬菜、水果，食用植物油，避免暴饮暴食。患者出院后进行一段时间的跟踪指导和随访，以提高患者的生活质量，早日回归社会。

［1］尤黎明，吴瑛.内科护理学.第4版.北京:人民卫生出版社，2007:612-619.

［2］王平侠.早期肢体功能训练在脑梗死病人护理中的应用.临床实践杂志，2006，15(9):703.