1例左侧自发性气胸合并支气管哮喘患者的麻醉处理

孙强

1 临床资料

患者:男，57岁，因“左胸闷，胸痛，呼吸困难5 h”。诊断左侧自发性气胸入院准备手术治疗，患者既往有哮喘病史20余年，拟急诊行胸腔镜探查术。术前访视患者，一般状态尚可，端坐呼吸，气管右偏，左肺有皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊左肺呼吸音消失，右肺有喘鸣音，血压110/60 mm Hg，心率110次/min，胸片示:左侧气胸，左侧皮下气肺。心电图示:窦性心动过速，肺功能测定中度阻塞，其余检查未见异常。

2 处理

2.1 术前处理 考虑到患者情绪可能对哮喘影响较大，因此适当的镇静是非常必要的，另外，患者心率偏快，给予术前用药:地西泮10 mg，东莨菪碱0.3 mg肌内注射。

2.2 药物准备 维库溴铵不诱发组胺释放，为支气管哮喘患者首选肌松剂，异氟醚，安氟醚对支气管有扩张作用，丙泊酚有气道保护作用，安定，咪唑安定，氯胺酮，麻黄碱均有舒张气道平滑肌作用，可用于哮喘患者，阿曲库铵，吗啡，硫喷妥钠有组胺释放作用，应慎用。芬太尼在离体实验中也有舒张气道平滑肌的作用，但在活体有拟副交感的作用，需和抗胆碱药合用。

2.3 术中处理 选择全身麻醉，全身麻醉的宗旨是诱导平稳，苏醒平稳，适当的麻醉深度［1］，置入喉镜插管前用1%利多卡因对喉头，声门充分表面麻醉后置入气管导管，动作要轻柔，以防止支气管痉挛急性发作。该患者双腔气管插管后，夹闭左侧支气管，听诊右肺有哮喘音。气道压2.3 kPa，呼吸末CO245左右，给与气管内反复吸痰，静脉点滴甲基强的松龙80 mg，氨茶碱 150 mg，10 min后，气道压减至 1.7 kpa，BP135/80 mm Hg，SpO296%，呼吸18次/min，呼气末PETCO235 mm Hg，术中持续泵注丙泊酚加少量吸入异氟醚保持适当麻醉深度，间断静脉注射芬太尼和维库溴铵，同时间断吸痰，以保持呼吸道通畅，手术历时90 min，术中平稳，术毕拔除气管导管，患者生命体征平稳，送回病房。

3 讨论

支气管哮喘患者往往并存呼吸功能减退或心肺功能代偿不全，麻醉风险极大，术中及术后容易出现急性呼吸衰竭等严重并发症，危及患者生命。

3.1 对支气管哮喘麻醉实施要点 ①进行呼吸循环功能监测，维护呼吸循环功能的稳定。②严格掌握麻醉药用量和麻醉药物选择。③可在插管前静脉推注利多卡因1～2 mg/kg，防止发生反射性支气管收缩［2］。④诱导中发生支气管痉挛，可首选氯胺酮加肌松剂进行插管。⑤自主呼吸存在，同时又有满意的潮气量可在深麻醉下拔管［3］。

3.2 麻醉期间支气管痉挛，哮喘急性发作原因 ①气管插管不当。②麻醉深度不够。③药物选择不当。④分泌物等对气道刺激。

3.3 麻醉期间发生支气管痉挛，哮喘急性发作的处理 ①明确诱因，消除刺激因素。②加深麻醉，抑制反射和刺激。③吸入β2-受体激动剂(如沙丁胺醇200～400 μg)茶碱类药物(氨茶碱5 mg/kg)或糖皮质激素(氢化可的松1～2 mg/kg)亦有一定应用价值。④纠正缺氧和二氧化碳蓄积，必要时可手控通气，以克服气道阻力所致的通气不足。

［1］岳云，吴新民，罗爱伦.摩根临床麻醉学.第4版.北京:人民卫生出版社，2007:492.

［2］扈家强，王大柱.人体疾病与麻醉.第1版.天津科技翻译出版公司，1994:184.

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2006:1520.