连续性血液净化治疗12例重症胰腺炎的临床研究

程艳 苑华珍

重症急性胰腺炎(Severe a-cute pancreatitis，SAP)是常见的急腹症，其发病急、并发症多、病死率高，我院近年来对12例SAP患者应用连续性血液净化疗法，临床疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008～2009年我科收治SAP12例(男10例，女2例)，年龄35～75岁(平均46岁)。12例均符合SAP临床诊断标准。发病原因:胆道疾病4例，暴饮暴食或饮酒5例，高脂血症2例，原因不明1例。其中合并急性肾功能衰竭4例，急性呼吸窘迫综合征2例，中毒性脑病2例，消化道出血3例，休克2例，弥漫性血管内凝血(DIC)1例，合并多脏器功能衰竭(MOF)1例。

1.2 传统治疗 充分的液体复苏，禁食，胃肠减压，药，吸氧，使用抗生素，营养支持及维护器官功能等治疗，2例行有创机械通气。

1.3 CBP治疗方法 12例患者均经右侧股静脉插管留置单针双腔导管建立体外循环，采用连续性静脉－静脉血液滤过(CVVH)模式。应用德国生产的 Aquarius型床旁血滤机，AV600S(聚砜膜)透析器，置换液采用南京军区南京总医院的配方，并结合患者具体情况适当调整电解质成分，置换液以前后稀释方式输入，流量前稀释为1500～2500 ml/h，后稀释500～700 ml/h，血流量为100～150 ml/min，12例患者均采用低分子肝素钙抗凝，首剂30～40 IU/kg，追加50～100 IU/h;出血倾向者抗凝剂减量，10例血滤器(20±4)h更换，2例高脂血症患者血滤器(8±2)h更换，患者从发病到开始CBP治疗时间为(2±1.5)d，所有CBP治疗时间均达到48 h，此后6例改用间断24 h CBP，2例CBP治疗时间均达到96 h，1例CBP治疗时间均达到144 h。

1.4 监测指标 体温、血压、心率、呼吸等生命体征;神经精神症状和腹部体征等;血常规、凝血四项、血清淀粉酶、肝肾功能、电解质、血气分析等。

2 结果

在CBP治疗48h后，9例腹痛、腹胀患者中8例逐渐缓解;5例发热患者体温降至正常;2例谵妄患者症状逐渐缓解;2例休克患者治疗前需用升压药，治疗后逐渐减量、停药;6例电解质紊乱者恢复正常，4例急性肾衰竭患者中有2例少尿，2例无尿，治疗后尿量逐渐增多至正常，2例行有创机械通气患者中1例参数明显降低，1例因合并MOF放弃治疗。12例SAP患者死亡1例，存活11例，死亡者占8.33%，死亡患者系对放弃治疗者随访证实。11例存活患者，其中2例在我科痊愈出院，出院时症状、体征完全消除，血清淀粉酶正常，CT或B超显示胰腺正常，9例病情平稳后转入普通病房，经巩固治疗痊愈出院。

3 讨论

SAP的发病机制目前仍不明确，多种学说存在，现在认为SAP是一种伴有SIRS的严重急腹症，其可产生大量的TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、心肌抑制因子等。多种细胞因子“瀑布样级联反应”，使炎症反应失控，最终导致全身过度炎症反应［1］228～234。这些抗炎因子一方面限制了炎症的过激发展，另一方面也抑制了免疫功能，可形成代偿性抗炎反应综合征(CARS)，SIRS和CARS状态同时或序贯出现，不仅造成了自身损伤，也降低了对外界打击的反应性。越来越多的证据表明炎性细胞因子在SAP发病过程中发挥着重要的作用。

CVVH是CBP治疗中最常用的一种治疗方式，具有缓慢、持续、大量、有效地清除体内细胞因子、炎症介质和内毒素，稳定血流动力学，减轻液体负荷过重，维持水、电解质、酸碱平衡及内环境稳定的特点。目前亦有CVVH联合血液灌流(Hemoperfusion，HP)治疗SAP的报道，因灌流器价格昂贵，作用时间短(≤2.5 h)，我们不建议作为所有SAP的常规治疗手段，可用于酒精诱因SAP的早期治疗。

［1］姚榛祥.血滤在重症急性胰腺炎中的应用.消化外科，2006，5(02):81-82.