抗凝和抗血小板药物致消化道出血的临床特点及影响因素分析

李云玲

抗凝及抗血小板药物广泛用于预防及治疗心血管疾病，尤其是在急性冠脉综合征治疗(ACS)及行经皮冠状动脉介入术(PCI)中的应用更多，逐渐成为临床上用于抗血栓、栓塞治疗的基石［1-2］。其中，双联抗血小板阿司匹林与氯吡格雷是主要的药物治疗，疗效要优于单一使用抗血小板药物［3］。但在治疗过程中或治疗后极易引发胃肠黏膜损伤，导致糜烂、溃疡甚至出血，并出现血红蛋白下降，胃黏膜萎缩等症状，且极易感染幽门螺杆菌。而消化道出血则是作为预测ACS6个月内死亡的独立因素［4］。回顾分析我院自2008年2月至2011年3月收治的62例急性冠脉综合征(ACS)老年患者资料，观察其接受治疗后上消化道大出血情况并分析原因及影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2008年2月至2011年3月以来共收治急性冠脉综合征(ACS)老年患者62例，其中男39例，女23例，年龄60～82岁，平均年龄67.38岁。随机分为对照组和观察组，每组31例。两组患者性别、年龄、病程等方面比较均差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组服用阿司匹林100 mg/d，1次/d;硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，1次/d;观察组在对照组的基础上加用质子泵抑制剂(PPI)。治疗过程中密切注意不良反应的发生并及时采取补救措施。随访6个月，观察两组患者上消化道出血情况的发生，并分析原因及影响因素。

1.3 检测标准［5］依据TIMI出血标准分为：主要出血：颅内出血或临床可见出血伴血红蛋白水平下降＞50 g/L;小出血：临床可见出血伴血红蛋白水平下降30～50 g/L;轻微出血：临床可见出血伴血红蛋白水平下降＜30 g/L。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗后随访6个月，对照组出现上消化道出血患者共8例，占25.81%，其中主要出血3例，小出血3例，轻微出血2例;观察组出现2例，占6.45%，其中主要出血1例，轻微出血1例。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

阿司匹林是一种非甾体抗炎药(NSAIDs)，其经过大量医学临床试验及循证医学证据，证明的具有极高的性价比的抗血小板药物［6］。阿司匹林是环氧化酶的抑制剂，能不可逆抑制血小板内环氧化酶-1(COX-1)，阻止形成血栓素 A2(TXA2)，以抑制由该途径引发的血小板聚集。目前国内外已有不少临床试验证明，阿司匹林具有显著改善提高ACS患者预后。其作为非甾体抗炎药，定会存在导致消化道出血的潜在危险，可通过阻止胃黏膜前列腺素的合成，从而使胃黏膜受到侵蚀而糜烂。由于阿司匹林的用药人群基数较大，用药时间通常较长，且患者发生消化道出血情况前往往无任何明显症状预示，因此无法及时诊断与治疗。

氯吡格雷是二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂的一种，可通过抑制ADP诱发的血小板聚集进而起到抗血小板作用。许多临床试验也显示，氯吡格雷能显著降低心血管事件的发生。在氯吡格雷与阿司匹林预防缺血事件比较(CAPRIS)的研究中可发现，氯吡格雷(75 mg/d)可明显比阿司匹林(325 mg/d)进一步降低高危患者存在的缺血性卒中、心肌梗死及血管性猝死的复合风险。且氯吡格雷与阿司匹林相比，其损伤消化道的机制不同，阿司匹林是直接损害消化道黏膜，而氯吡格雷则主要是延迟溃疡愈合。某些使用阿司匹林导致消化道出血的患者，在消化性溃疡愈合后换用氯吡格雷则可能不再出血;但若在溃疡未愈合前即换用氯吡格雷则可能导致溃疡的不愈。有研究显示，氯吡格雷与阿司匹林的消化道出血风险并无显著性差异，而两者合用却能提高消化道出血的风险，增加胃肠道出血。而抗血小板药物与PPI合用能降低ACS患者大出血的发生率，PPI能通过不可逆结合胃黏膜壁细胞表面活化的氢离子泵，阻断生成胃酸的通路而起到抑酸的作用。

消化道出血患者多出现胃溃疡及血红蛋白下降，胃黏膜萎缩等症状，且易感染幽门螺杆菌。目前临床上一般认为导致上消化道出血的最危险因素是阿司匹林的用量过大，但过往有上消化道出血病史、心力衰竭、慢性肾功能不全及糖尿病史的患者极易发生上消化道出血，尤其是患有幽门螺杆菌的患者发生上消化道出血的风险更高。老年患者较中青年患者更易发生消化道出血。

4 小结

老年人使用阿司匹林、氯吡格雷时，应注意有效控制原发病(如心衰、糖尿病等)的发生。同时使用ppl，胃黏膜保护剂等，可以最大限度减少消化道出血。

［1］王海斌，邹阳春，郭敏.PCI术后双联抗血小板治疗致上消化道出血的预防与治疗.中国心血管病研究，2010，8(1)：72-75.

［2］陈章强，洪浪，王洪，等.雷尼替丁对冠心病患者介入术后双重抗血小板治疗所致消化道出血和血栓事件的影响.中国全科医学，2010，13(11)：3638，3639-3641.

［3］周桂坤，郭敏，邹阳春.双联抗血小板治疗并高危消化道出血的临床用药.中国心血管病研究，2010，8(2)：154-156.

［4］陈石，陈玉成.急性冠脉综合征合并消化道出血.西部医学，2010，22(1)：151-154.

［5］李彦华，孙俊芳，许强，等.老年双联抗血小板治疗患者上消化道出血的危险因素分析.中国医师进修杂志，2011，34(10)：34-36.

［6］陈飞，姜慧卿.抗血小板药物与上消化道出血.中国临床医生，2010，38(3)：24-26.