改良术治疗复杂性肛瘘128例临床分析

季晓峰 秦翠杰 李富

复杂性肛瘘临床上比较多见，也比较难治，尤其是高位复杂性肛瘘，由于内口位置在直肠环之上，且管道复杂，治疗比较困难，若处理不当往往因多次手术而反复创伤，肛门瘢痕组织增多，甚至导致肛门变形、移位、缺损和肛门失禁等诸多后遗症。我院分别采用对低、高位复杂性肛瘘的处理方法，减少了对患者术后肛管闭合功能的影响。2005年3月至2010年7月共收复杂肛瘘128例，采用改良术治疗，均取得满意疗效。

1 临床资料

1.1 诊断标准 依据患者肛门周围曾患脓肿自溃或手术切开的病史，现有肛门部流脓、疼痛、湿痒等局部表现及全身症状，即可诊断为肛瘘。一般单纯性肛瘘只有1个外口和1个瘘管。复杂性肛瘘可形成多个支管和外口、内口想通。1.2 一般资料 本组128例，男性87例，女性41例;年龄19～70岁，平均40岁:病程6个月至10年，平均3年。其中低位复杂肛瘘107例，高位复杂性肛瘘21例，经2次手术治愈者3例:外口3个者20例，外口4～6个者38例。

2 治疗方法

2.1 术前准备 患者术前需排空大小便，肛周备皮，取截石位，术野常规消毒、铺无菌巾。局部浸润麻醉或骶麻，待肛门括约肌松弛后，进行指诊检查，结合肛门镜、探针、亚甲蓝染色等方法，仔细寻找内口位置，并明确主管、支管行走、数目以及与周围组织关系。

2.2 主管道的处理 左手示指插入肛门内口处，右手持探针由外口通向主管道的内口，从内口穿出并以探针为标志，做“V”字形切口，以便于引流，刮除瘘管内腐肉及感染组织。对低位肛瘘可一次彻底切开引流。对高位肛瘘，则用一球头探针从外口的位置、瘘管的长度以及弯曲度，将探针球头抬起，与此处做一圆形切口，切除皮肤、皮下与瘘管壁组织，直径3～4 cm:取另一球头探针，在其尾部扎一橡皮筋，将探针从皮肤切口处沿肛瘘管向内口探入，左手示指深入肛管，以便检查球头所在位置，准确地找到内口后，提起橡皮筋，收紧皮筋，用丝线扎紧挂上。

2.3 肛瘘外口端的处理 对主管道外口部分很长的管道可采用“开窗术“，即从主管道靠近肛管端适当长度垂直切断，以此为主管道外口端，主管道余下部分用刮匙刮除管壁内炎性结缔组织，引流、换药，可自行愈合，无需特殊处理。外口做一”V”字形切口，以便于引流，外口到切口处瘘管每日冲洗，用凡士林纱条换药。

2.4 支管道处理 将支管道瘘管与主引流切口做对口引流，即将支管的结缔组织外口予以切除，并适量切除支管与主引流切口相连处的结缔组织，以利于引流。最后用刮匙反复搔刮管腔，双氧水反复冲洗，挂橡皮筋，不扎紧，呈松弛引流状态作“引流线”。术后创面注射长效止痛合剂，肛内填凡士林纱条，伤口处无须特殊处理，以无菌敷料覆盖，胶布加压固定。术后应保持大便通畅，注意局部清洁，每日用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴3～5 min，并更换敷料，结合抗生素应用。对一次性切开的低位肛瘘应注意换药，防止桥型愈合。

2.5 挂线的处理 “挂线”的主要目的是通过挂线的机械勒割，缓慢剖开瘘管括约肌，不影响肛门术后功能。因此，应定期检查“挂线”以便扎紧。一般来说，术后10～12 d挂线可将瘘管全部剖开，橡皮筋自然脱落。对支管的“引流线”要进行冲洗，并转动“引流线”的橡皮筋，以利于支管腔的充分引流。然后使主、支管腔的这种修复及主引流切口变浅，粪便残渣物不易进入支管腔，拆除“引流线”，支管很快愈合。

3 结果

瘘管及创面完全愈合为治愈;瘘管及创面未完全愈合，仍流脓水，则属无效。本组128例，1次手术治愈125例，2次手术治愈3例，治愈率100%。跟踪随访1～数年，均无复发及后遗症。橡皮筋最早脱落7 d，最迟13 d，平均9.5 d;创面愈合最短15 d，最长62 d，平均疗程21 d。

4 讨论

4.1 切开挂线对口引流术的注意事项

4.1.1 正确处理好内口和原发病灶 肛腺感染是肛瘘形成的主要原因。准确寻找好内口，彻底清除感染的肛窦、肛门腺及其导管，是手术成功和防止术后复发的关键所在。我们的体会是正确寻找内口要以指诊为主导，动作要轻柔，要有耐心，切忌造成假内口。在处理内口时，刮除内口周围的组织，从而达到彻底清除感染的肛隐窝、肛门腺以及导管的目的。

4.1.2 彻底清除支管管腔的坏死组织及感染物质，是保证手术成功及防止复发的主要因素 本组3例2次手术者，主要原因是支管管腔较深，支管道较长，在术中清除管腔内坏死组织不彻底，对口引流不畅，拆除“引流线”过早，支管不愈合。

4.1.3 创口处理 切口要和内口及纤维方向垂直，要深达瘘管基底部，适度向外侧延长，保持引流通畅。挂线一般7～12 d脱落，挂线松时要及时紧线，“引流线”要保持松弛状态，视支管的愈合程度，粪便物不能进入支管管腔时可拆除“引流线”。换药时，要把创口分泌物及粪便冲洗干净，应使内口和隧道先愈合，造口处最后愈合，才能取得满意的疗效。

4.2 对外切内挂对口引流术的评估 外切内挂对口引流治疗复杂性肛瘘，可灵活运用中医挂线疗法，对高位瘘管部分挂线，低位瘘管部分切开引流，从而避免了肛门失禁，对肛管压力、肛门闭合功能起到了很好的作用。支管实行“旷置开窗”以及在支管外口与主引流切口之间放置一条“引流线”，形成了牢固通畅的对口引流，这样既可缩短愈合时间，又可防止因完全切开支管损伤肛周组织形成瘢痕，而导致肛门畸形、移位等不良后果。实践说明，本疗法无大便失禁等后遗症，与一般治疗复杂性肛瘘相比，具有疗程短、痛苦小、后遗症少等优点。是值得推广的一项技术。