老年人腹腔镜胆囊切除术病例选择及围术期处理

孟勇 林增海 吴华涛

我国人口年龄结构正发生重大变化，老年人所占人口比例逐年增高。随着手术技巧和围术期处理技术的提高，越来越多的老年人胆石症患者接受腹腔镜胆囊切除数(LC，laparoscopic cholecystectomy)治疗［1］。但随着年龄的增高，老年人重要脏器功能减退，且多伴有不同程度的慢性器官疾病，如何根据老年人的临床特点，做好LC，减少LC的并发症显的尤为重要。本文就老年人LC病例选择及围术期处理与大家探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组500例，男164，女336，年龄60～89岁，平均66.8岁，合并心脏病27例，高血压病36例，肺部疾病伴肺功能障碍的14例，糖尿病41例，所有病例术前经B超、CT或ERCP造影确诊。其中慢性胆囊炎394，急性期胆囊炎59，胆囊积液伴颈部结石嵌顿25例，胆囊萎缩22例。11例术前ERCP检查，4例胆囊未显影。平均术前准备4.9 d。术前检查发现有合并症273例，约占54.6%，其中高血压病162例，冠心病19例，心电图显示S-T段改变，不同程度的心肌缺血11例，糖尿病65例，慢 性支气管炎肺气肿16例，其中两种以上合并症患者35例。

1.2 手术方式 全麻和CO2气腹状态下行LC 500例，其中6例行胆囊大部分切除术，5例中转剖腹手术，5例术中经胆囊管胆道造影。

1.3 结果 本组无手术死亡率，无胆管损伤，6例术中中转部腹手术，4例术后胆漏，经保守治疗治愈，3例术后肺部感染，6例腹壁戳切口感染，3例术后病理证实合并胆囊癌。

2 讨论

2.1 病例选择 由于老年人机体主要脏器生理功能减退，且多伴有不同程度冠心病、动脉硬化、高血压、慢性支气管炎肺气肿、糖尿病等慢性疾病，因而手术及麻醉耐受性下降，而LC手术具有创伤小、出血少、患者痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，为老年人胆囊结石手术治疗提供了新的方法，而且LC手术成功，更有利于老年人术后恢复，对有手术适应证的老年人胆囊良性疾病应先考虑选择行LC手术治疗。年龄大不应当成为老年人LC的禁忌证，但应重视老年人伴随疾病对LC的影响，充分掌握其适应证和禁忌证［2，3］。为降低老年人LC中转开腹率，避免术中及术后的严重并发症的发生，术前LC的手术难度评估非常重要。其中病史和体格检查以及B超检查最为重要。B超检查可以明确胆囊的大小，胆囊壁厚薄，胆囊内液性暗区是否清晰，结石大小及分布等［4］。老年人B超检查时，应特别注意胆囊壁有无局部隆起性病变，怀疑胆囊癌者应剖腹手术。对于消化不良、乏力、纳差、消瘦、贫血为主要症状者，应警惕是否合并有消化道肿瘤的可能。另外，对于怀疑有胆总管结石者，术前应做ERCP检查，ERCP检查胆囊未显影者，常提示LC手术困难。本组行ERCP检查4例胆囊未显行者LC时胆囊三角解剖十分困难。对于初学者来说，由于技术操作不熟练，术中处理突发情况经验不足，应严格选择手术适应证，对于患有严重的心肺系统或其他难以耐受全麻的疾病应为LC的禁忌证［5］。另外，合并有弥漫性腹膜炎，胆管炎，重症胰腺炎，晚期肝硬化，门脉高压症及凝血功能障碍，高度怀疑胆囊癌者应属LC的禁忌证。对于高龄合并心、脑、肺部疾患者，若胆囊炎症严重，胆囊三角关系不清，应果断开腹。

LC手术难度较大的情况多见于:①长期反复胆绞病发作，每次发作时间较长者;②急性胆囊炎病史超过72 h，查体时右上腹有腹膜炎体征，可触及肿大胆囊;③体温高，B超提示胆囊结石嵌顿伴胆囊积脓者;④B超提示胆囊壁增厚＞0.4 cm或胆囊＞10 4 cm2者;⑤ERCP检查胆囊未显影者。

2.2 围术期处理 老年人行LC手术的为手术期处理十分重要。因为老年人常伴有心、脑血管疾病、高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，特别是全麻和CO2气腹对患者生理机能的影响，这些都增加了手术的危险性和难度。本组老年人500例，部分合并其他器官慢性疾病，无死亡病例及严重的手术并发症发生，这与我们重视老年人LC术围术期处理有关［3，4］。充分进行术前准备，能有效控制合并症，对提高LC手术成功率，降低并发症极为重要。因此术前予B超、CT或 ERCP［6］明确诊断外，还常规予心电图、心脏彩超、胸部X线检查、肝肾功能、生化检查及血尿粪常规及出凝血时间检查，以力争对重要脏器功能有全面的评价［7］。

对于冠心病、心肌缺血患者，适当给予营养心肌、扩张冠脉药物，对于心肌梗死者系手术禁忌证，需经积极治疗，病情稳定6个月以后才考虑手术［8］。冠心病患者术前可口服镇静剂，硝酸酯制剂及β受体阻滞剂，术中及时预防与矫正导致心肌缺氧增加及冠状动脉供血不足的因素，对于较严重的心律失常如频发或多源的室性早搏，术前需严格的内科治疗，病窦综合征患者术前安置临时起搏器;对于快速心室率伴心房纤颤患者，应使用洋地黄制剂，使心室率控制在80～90次/分，术前对于较重的心脏疾病确需手术时，应请心内科医师协助处理。

高血压患者，由于术前患者的紧张状态，麻醉诱导，全麻气管内插管，以及CO2气腹等均可使血压进一步升高，并发心、脑血管意外的机率升高。对于高血压患者予口服降压药、术前血压控制在150/90 mm Hg以下，降压药用至手术当天，以免停药后反跳激发心血管意外。急诊手术或术中血压过高时，应选择作用快，持续时间短的降压药，如硝酸甘油，阿福那特等。

对于糖尿病患者，术前应控制饮食，口服降糖药。手术前空腹血糖应控制在5.56～8.33 mmol/L范围之内，尿糖(+)以下;急诊手术，使血糖控制在11～14 mmol/L范围，最高不超过20 mmol/L，虽有酮症但无明显酸中毒时，亦可手术，但术前1～2 h即开始静脉持续滴注胰岛素，控制血糖以防止高血糖，酮症酸中毒。术后根据血糖情况继续使用降糖类药物。本组糖尿病65例，均未发生腹腔，仅6例发生切口感染。

对于慢性支气管炎，肺气肿，哮喘等肺功能不全患者，术前戒烟，并行肺功能检查，最大通气量应在60%以上。术前给予祛痰止咳，解除支气管痉挛，吸氧，应用抗生素预防及治疗感染，术后给予超声雾化，早期下床活动，，鼓励患者深呼吸及咳嗽排痰等［9］。本组3例发生术后肺部感染，均为急诊手术。因此择期手术时，术前应使病情稳定后再行LC，术中严密监测呼吸功能情况，保持动脉血SaO290%以上，CO2分压低于6.4 Kpa(48 mm Hg)，尽量缩短手术操作时间。

总之，高龄不是LC手术的禁忌证［10］。严格掌握手术适应证，加强围术期处理及术中术后严密监测，加强术中术后并发症预防，老年人LC手术是安全可靠的，且更为适合。术中应相对放宽中转开腹的指征，熟练的腹腔镜外科技术等是预防和减少并发症的关键。

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［7］ 曲明.老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期护理.中国语诊学杂志，2010，8(8):1910-1911．

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［10］ 陶有茂，田力，马冲，等.老年人腹腔镜胆囊切除术的临床分析. 吉林医学，2011，32(1):35-36．