动脉切开取栓后置管溶栓临床治疗分析

徐广良 蒋玉柱 安志远

吉林省磐石市医院周围血管科，吉林磐石 132300

急慢性下肢动脉缺血性疾病是下肢致残的主要原因，近年来国内外对下肢急慢性缺血性疾病的外科治疗报道很多，对其治疗也取得了长足的进步，但仍有待进一步完善。笔者所在医院2007年1月～2011年1月采用先导管取栓再置管溶栓治疗急慢性下肢动脉缺血患者20例，现将治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在科室2007年1月～2011年1月为20例下肢急慢性动脉血栓患者进行置管溶栓治疗，其中动脉硬化闭塞症合并血栓患者12例（急性血栓形成4例、慢性血栓形成8例），血栓闭塞性脉管炎合并血栓3例（急性血栓形成1例、慢性血栓形成2例），单纯急性下肢动脉血栓3例，单纯慢性下肢动脉血栓2例。年龄32～71岁，平均（50.15±0.20）岁。

1.2 方法

每例患者术前均以下肢动脉彩超及CTA定位血栓位置。笔者所在科室采用术式为：于腹股沟股静脉入口处取切口，切开皮肤，钝性显露股动脉至股浅及股深动脉分叉处，如血栓在分叉远端，动脉切口在分叉近心端，如血栓越过分叉处，则切口取自股总动脉。以Fogarty导管向远心端或近心端分别取栓后，注入低分子肝素5 000 U抗凝、罂粟碱30 mg扩张血管后，向股动脉近心端置入溶栓导管10 cm，持续泵入尿激酶溶栓及罂粟碱扩张血管治疗。留置导管10～14 d后拔管。

2 结果

术中取栓成功14例，血栓长度2～20 cm，长度（7.00±0.25）cm，其中动脉硬化闭塞症合并血栓患者8例；血栓闭塞性脉管炎合并血栓1例；单纯急性下肢动脉血栓3例，单纯慢性下肢动脉血栓2例。取栓成功率为70%，单纯性动脉血栓取栓效果明显，动脉硬化闭塞症合并血栓患者取栓效果次之，血栓闭塞性脉管炎合并血栓患者效果最差。但是一旦取栓成功效果是非常明显的，因此决不能因为取栓难度大、血栓陈旧，而忽略取栓直接置管溶栓。

单纯性动脉血栓取栓成功后，远端动脉复搏大约在1.5～24.0 h；动脉硬化闭塞症及血栓闭塞性脉管炎患者，术后虽无远端动脉复搏出现，术后超声或动脉照影显示可见大量侧支循环开放，患肢临床症状明显改善。

术后随访16例患者2～24个月，2例因未能戒烟、按时服药治疗而复发，行保守治疗无效后，行截肢手术。4例术后2～10个月复发，行保守治疗后好转。

3 讨论

动脉的急、慢性闭塞通常发生于多种疾病的基础上，本组病例12例为动脉粥样硬化性血管狭窄基础上合并的血栓栓塞，3例为脉管炎合并的血栓栓塞。局部导管取栓后置管溶栓对于急性的动脉闭塞性疾病， 一般血管再通率介于95%～100%之间，慢性者介于36%～85%之间[1]。本组病例急性者血管再通率为85%，慢性者再通率为53.8%。经导管取栓后置管溶栓治疗下肢动脉闭塞性疾病的疗效受很多因素影响。

3.1 病程对疗效的影响

急、慢性下肢动脉闭塞经导管取栓后置管溶栓疗效差异非常显著，发病时间及基础疾病决定了血栓成分的构成，因此成为影响溶栓效果的最大原因[2-3]。

本组的3例急性下肢动脉血栓栓塞，因治疗及时，发病3h之内，血栓形成时间较短，内含的纤维机化成分少，及时行动脉切开导管取栓后置管溶栓其疗效显著，血管再通率为100%。4例动脉硬化闭塞基础上的急性发病患者，因血管壁上附着动脉硬化板块，增大取栓难度，3例成功取栓，1例失败，再通率为75%。

2例慢性单纯性下肢血管栓塞性疾病，因治疗时间较晚，血栓形成时间较长，血栓纤维机化率较高，导致动脉完全闭塞，取栓效果欠佳，但经多次取栓后仍取出大量血栓，术后远端血管仍出现不同程度的再搏。3例脉管炎基础上合并的血栓，因远端中小动静脉闭塞较重，取栓导管无法到达栓子终端，只有1例成功，2例失败[4]。

3.2 溶栓方式的影响

单纯的置管溶栓效果一般，特别是对于慢性动脉血管闭塞性疾病。本组8例取栓失败病例，单纯置管溶栓，术后未发现远端动脉复搏，2例行截肢手术，4例侧支循环建立一般，2个月后再次复发，行保守治疗后好转。12例行动脉切开导管取栓成功后再置管溶栓血管再通率约为25%以上，即使无远端动脉复搏，行血管CTA检查可见侧支循环建立良好，临床症状明显改善。对于急性动脉血栓栓塞性疾病这种溶栓方式效果更好，本组病例达85%以上[5]。

3.3 抗凝剂的运用对疗效的影响

低分子肝素抗凝的机制在于抑制凝血酶原转化为具有凝血活性的凝血酶，降低血小板沉积粘附。本组病例全部采用肝素在溶栓前、后及溶栓过程中全程应用，这样就避免因术中新鲜血栓的形成导致尿激酶的应用加量，并在溶栓后长期应用抗凝剂，能够巩固溶栓的疗效，尤其部分再通的节段或残余狭窄血管，能够降低血管再次闭塞的发生率。

本组病例表明：行股动脉切开Fogarty导管取栓后再置管溶栓治疗下肢急慢性动脉栓塞的手术方法疗效确切。治疗创伤小、疗程短、远端动脉复搏时间短，大大提高了患者的生存质量。

该手术方法受患者发病时间及治疗时间长短和全身营养状况影响较大，发病时间越短，治疗越及时，全身健康状况越好疗效越好，反之则疗效较差。

术后患者是否遵从医嘱按时服药治疗与预防也是后期治疗成败的一个关键所在，本组病例就有因术后不尊医嘱戒烟、按时服药、定期复查，而致疾病发展迅速最后截肢或死亡的病例。

总之，该手术方法因受各种条件制约，治疗急慢性下肢动脉缺血性疾病虽有一定疗效，但还需要完善，需要进一步的临床印证。

[1] 刘昌伟.下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗[J].临床外科杂志，2006，14（5）：265-266.

[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：267-303.

[3] 吴庆华，马军.下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗：路在何方？[J].中华外科杂志，2010，48（4）：241-243.

[4] 张柏根.外科学[M].第7版北京：人民卫生出版社，2008：603-609.

[5] 余立权，高涌，余朝文，等.外科治疗下肢动脉硬化闭塞症82例体会[J].蚌埠医学院学报，2011，36（1）：42-44.