经尿道前列腺电切术后出血原因及防治研究

刘 波 何长海 王 鸿

河南省南阳市第一人民医院泌尿外科，河南南阳 473010

良性前列腺增生症（benign hypertrophy of prostate，BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病[1]。目前经尿道前列腺电切术（transurethral electroresection of prostate，TURP）仍是BPH治疗的金标准[2]。术后出血是TURP常见的并发症之一，严重时可危及生命，因此TURP术后出血的完善处理十分重要。2005 年9 月～2011 年 7 月，笔者

所在医院行TURP治疗BPH患者651 例，术后发生出血 32 例，经及时处理均好转，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例患者，年龄55～87岁，平均（72.0±5.6）岁。临床主要表现进行性排尿困难，均有不同程度的夜尿增多，且有2次尿潴留病史25例；术前国际前列腺症状评分（IPSS）23～34分；残余尿量60～800 mL；直肠指诊前列腺Ⅱ度增生7例，Ⅲ度增生25例；彩超检查测得前列腺体积45 ～120 mL，术前并发高血压心血管疾病16例，反复泌尿系感染12例，慢性支气管炎及肺气肿11例，糖尿病8例，双肾积水伴肾功能不全5例，合并膀胱结石3例。病程2～25年；术前服用阿司匹林停药1周患者6例；无凝血功能障碍患者。

1.2 手术方法

28例采用连续性硬膜外麻醉，4例采用全身麻醉，均取截石位，常规消毒铺巾，杭州 Hawk 连续冲洗式电切镜（25°，F24） ，电切功率120 W，电凝功率60～70 W。糖尿病患者灌洗液为蒸馏水溶液，余均为5%葡萄糖溶液。进镜后首先观察膀胱、膀胱内输尿管开口位置， 及后尿道、精阜、膀胱颈及前列腺增生情况，合并膀胱结石者先用大力碎石钳碎石。于6点处开始，切割一条从膀胱颈至精阜的标志沟，深达前列腺外科包膜，以此为标志再向两侧切除增生的前列腺组织，电凝止血。切除完毕后修剪前列腺尖部，彻底电凝止血，Ellik冲洗出切除组织。术中、术后监测血常规、血糖和电解质。术后留置三腔气囊导尿管，气囊内注水30～50 mL ，常规用生理盐水持续膀胱冲洗。手术时间 30 ～ 130 min，平均（58.0±4.9）min。

1.3 处理方法

根据病情分析采用保守治疗及电切镜下止血。保守治疗通过用加大冲洗速度、加入去甲肾上腺素冲洗、静脉及肌肉应用止血药物、调整牵引力度等方法。对以上处理无效或已发生膀胱填塞患者应立即入手术室，在电切镜下用Ellik冲洗清除膀胱内血凝块后电凝止血。

2 结果

32例患者经积极处理后全部止血成功，其中26例24 h内出血患者21例通过保守治疗止血，5例电镜下止血；5例1～4周出血患者3例通过保守治疗止血，2例通过电切镜止血；1例大于4周患者通过通过电切镜止血。全组患者在出血得到控制后5～7 d拔除尿管，排尿通畅。随访2～3个月，无再出血。

3 讨论

TURP术后出血是TURP主要的并发症之一。Chow等[3]报道BPH行TURP术后出血的比例为12%。本组32例患者占同期TURP手术的4.95% ，发生率相对较低。TURP术后出血可分为术后当日出血（ 24 h 以内） 和继发性出血（ 术后 1 ～ 4 周）[4]及远期出血。经尿道前列腺电切术后出血的原因是多方面的，全面的术前分析、准确的术中及术后处理，是减少TURP出血的关键。

3.1 TURP术后出血原因及分析

TURP术后出血原因主要有：①术前因素：患者合并高血压、反复泌尿系感染、糖尿病、慢性支气管炎、便秘、纤维蛋白溶解症或凝血功能障碍以及术后过早进行剧烈活动（如骑车、搬重物等）及术前有过服用阿司匹林、华法林等抗凝药物停药时间不够等；32例出血患者中术前并发高血压心血管疾病16例，反复泌尿系感染12例，慢性支气管炎及肺气肿11例，糖尿病8例，双肾积水伴肾功能不全5例，合并膀胱结石3例，术前服用阿司匹林停药1周患者6例。这些基础疾病加重了出血的风险，故术前的全面检查及充分准备是使患者减少术后出血的必要条件。②术中因素：首先解剖上前列腺血供主要来自膀胱下动脉、膀胱上动脉、直肠上动脉、直肠下动脉、输精管动脉、闭孔动脉，这些动脉的分支于膀胱前列腺沟下行前列腺包膜或穿入前列腺实质。因而，前列腺动脉来源广泛，呈环状分布，膀胱和前列腺连接处的任何部位均有动脉支经过，而不是只集中于5、7点处，这可能也是导致术后大出血的重要原因之一[5]；术中膀胱颈创缘不平止血不确切，气囊破裂或气囊滑入前列腺窝致前列腺窝与膀胱隔离不全等。这些因素可互为关联，也可能为某一因素或几种因素共同作用的结果[6]。32例出血患者中有5例患者因术中止血不彻底出血，2例因前列腺过大且为高危患者腺体部分残留而出血。③术后因素：术后膀胱冲洗不通畅未及时发现，不稳定性膀胱及电凝痂皮脱落，术后过早活动及过早服用抗凝药物，咳嗽、大便干结及基础疾病未控制等均可引起出血，术后及时观察，指导患者饮食及活动等能有效出血发生机率。32例患者中有4例是因为术后膀胱痉挛加重出血，2例是因为尿管堵塞未及时发现导致出血加重，2例术后便秘引发出血，1例因咳嗽加重出血，1例远期出血患者因搬重物出血。

3.2 TURP术后出血处理

TURP术后早期如出现冲洗液颜色加深， 并有大量凝血块堵塞导尿管时，应该要考虑活动性出血的可能， 此时应加快冲洗速度， 保持引流管通畅， 同时可适当加大气囊的牵引力度，必要时加入去甲肾上腺素冲洗、静脉及肌肉应用止血药物等处理；不配合患者给予制动、镇定治疗；反复发作的膀胱痉挛者给予解痉治疗。经上述处理后， 如冲洗颜色仍重考虑出血多或发生膀胱填塞等，应立即麻醉后立即及行膀胱镜检，先用Ellik清除血块，然后进电切镜找到出血点，电凝止血，同时还可以根据实际情况切除残余前列腺组织。对于术后后期出血， 均应在吸尽血块后， 重新留置气囊导尿管， 行膀胱冲洗， 同时加强抗感染止血治疗，对发生膀胱填塞的患者需行膀胱镜清除血块及电切镜再止血术。

3.3 TURP术后出血预防

结合本研究32例TURP术后出血患者原因分析，预防要从术前、术中及术后3个方面考虑。

3.3.1 术前方面 首先术前准备要完善，高血压及糖尿病控制基本正常，反复泌尿系感染患者应控制感染，使用抗凝治疗患者术前至少停药1周以上，慢性肾功能不全患者，保留尿管应时间相应延长；术前肠道准备，预防术后便秘；另术前口服非那雄胺可抑制前列腺内血管生成，有效减少TURP术后出血[7]。

3.3.2 术中方面 术中则应尽可能完整切除腺体， 不能完整切除者， 则应使切割面光滑。同时手术中应注意前列腺的解剖因素，防止腺体残留或损伤前列腺外科包膜，尽量做到边切边止血。术毕要仔细检查创面有无出血，必要时可用滚轴汽化电极处理创面。另外尽可能控制手术时间在1 h以内，对于高危前列腺增生患者行前列腺部分切除术[8]。

3.3.3 术后方面 术后正确的护理，及时发现问题对术后出血的控制起着重要作用。术后要保证冲洗通畅，使膀胱处于空虚状态，冲洗液温度、速度要适中，注意观察冲洗液颜色，如发现血块及残留前列腺碎片阻塞尿管应及时冲洗通畅，适量应用控制膀胱痉挛药物，指导患者饮食及活动，预防大便干结及术后过早活动引发出血。同时控制好基础疾病，如有尿管破裂脱出应更换尿管。另外术后4周内避免服用抗凝药物。

通过32例出血患者原因分析，笔者得出结论：TURP术后出血与围手术期患者的准备、手术医师技术及术后正确护理密切相关。充分的术前检查及基础疾病的控制，术中仔细的操作及术后正确及时的护理可以达到预防、减轻和控制出血发生，减轻痛苦，促进康复。

[1] Rowhrborm CG, Mcconnell JD. Etiology, pathothysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia[M].PA: W.B. Saunders Company,2002:1297-1330.

[2] Borborglu PG,Kane CJ,Ward JF, et al. Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in 1990s[J]. J Urol, 1999,162:1307-1310.

[3] Chow VD,Sullivan LD,Wright JE,et al.Transurethral elec-trovporization of the prostate versus transurethral prostaticresection: a comparison of postoperative hemorrhage[J]. Urology,1998, 51(2):251-253.

[4] 郭应禄. 泌尿外科内镜诊断治疗学[M]. 北京: 北京大学医学出版社,2004: 66,88.

[5] Desio M,Autorino R,Quarto G,et al. Gyrus bipolar versusstandard monopolar transurethral resection of the prostate:a randomized prospective trial [J].Urology,2006,67:69-72.

[6] 何志新，温天奋，彭晓东，等.经尿道前列腺切除（TUPP）术后大出血的原因和处理[J].中国临床医学杂志，2004，11（4）：611.

[7] 刘孝东， 杨宇如， 卢一平，等. 非那雄胺减少 TURP术中出血的机理研究[J].中华泌尿外科杂志， 2003， 24 （ 10）： 694 -696.

[8] 孙颖洁，许传亮，钱松，等.前列腺部分切除术在高危前列腺增生症中的应用 [J].中华泌尿外科杂志，1997，18（5）：616-618.