引导社会资本进入优化医疗资源配置——“十二五”医疗保险的新使命

文/吕国营

各行各业都在制定“十二五”发展战略。战略研究要把握两个字：舍得。其中，舍是因，得是果。研究“十二五”战略，要敢于舍弃细枝末节问题，抓住“牛鼻子”，才能制定出一个好的战略。

“十二五”医疗保险发展的“牛鼻子”是什么？我认为是“引导社会资本进入，优化医疗资源配置”。“社会资本进入医疗领域”是“十二五”医保事业发展的重大机遇，我们必须研究医疗保险如何引导社会资本进入医疗领域，如何引导医疗资源实现优化配置。

一、“十一五”成就与不足

“十一五”医疗保险事业取得了巨大成就。财政投入大幅增加，医疗保障覆盖面快速扩展，医疗与医疗保险硬件水平快速提高，同时也存在严重不足。

第一，重财政投入，轻机制建设。

在某种意义上，“十一五”医疗保险的发展主要是靠增加财政投入，实质性的机制改革和创新不多重在数量，重视形式。建机制是“十二五”最应该做的事情，是“十二五”与“十一五”的根本差别。“十一五”发展靠投入，是一种外延式的发展，“十二五”则应该转变医疗保险事业的发展方式，走内涵式的发展道路，重视质量发展。应该重实质，不搞形象工程，真正为民做实事。

第二，方法简单，手段单一。

目前医疗保险覆盖面的扩面一靠财政投入，二靠行政命令，简单地沿用计划经济时期的方法和手段。这种方法成本高，效率低，缺乏可持续性。最重要的是老百姓满意度不高。“十一五”期间，“三医联动”未能取得实质性进展，是政府投入巨大财力而老百姓并不满意的真正原因。如何从计划经济的思维方式中走出来，是 “十二五”必须解决的问题。

二、“三医联动”的关键所在

“三医联动”没有取得实质性进展的原因在于未找到其关键所在。大医改始于2000年，包括医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制等三项改革，人称“三医联动”。“三医联动”是一项系统性工程，需要有战略眼光。然而长期以来，“三医联动”的内在逻辑没有理清，没有找到主要矛盾，只是简单地把三项改革并列起来，不分主次。对“三医联动”关键所在，首先应该选准切入点，找到重点和抓手。本人长期研究并至今坚信如下：

第一，药品生产流通体制改革不是“三医联动”的关键，不能就药品论药品，不能把政府控制药价作为重点，不能把制定国家基本药物目录作为重点，防止本末倒置。必须注意到，药品从生产到消费，最关键的一个环节是医生。医生的处方是药品消费（对消费者而言）的关键环节，也是药品销售（对药品制造商而言）的关键环节。这也是药品营销与其他商品营销的重大差别。如果不能规范医生的行为，药品生产流通体制改革就无法取得实质性进展。当然，如果规范了医生的行为，药品生产流通体制也就不需要改革了。例如，美国的医院药品价格低于零售店价格，而美国政府并没有从价格上控制药品生产流通领域。

第二，医疗保险体制改革也不是“三医联动”的关键，只是“三医联动”的重要方面。医疗保险难以控制医疗费用上涨，继而影响保障水平的提高，关键的问题其实也是医生处方问题。

第三，通过排除前面两项，最后确定，医疗卫生体制改革才是“三医联动”的关键所在。通过医疗卫生体制改革来解决医生的问题。

医疗卫生体制改革怎么改，改革的目标是什么？其实标准和目标只有一个：是否规范了医生行为。医生问题解决后，药品的问题自然会得到解决，医疗保险的反欺诈问题也会迎刃而解，医疗保险管理工作强度与难度就会大大下降。

三、医疗卫生体制改革的关键所在

第一，新医改方案的要点是政事分开，管办分开，解除“父子”关系。新医改方案中的“四个分开”，“政事分开，管办分开”是要点，其余两个分开并不是重点所在。四个分开不能并列起来，不在一个层次，“政事分开，管办分开”是一个根本性的问题，是个大问题，后两个分开是技术性的、细节的问题。

第二，落实公立医院的独立法人地位，优化法人治理结构。为什么要落实公立医院的独立法人地位，为什么要优化法人治理结构？就是为了解决医生道德风险问题。中国与欧美医疗服务系统有一个关键性差别，就是欧美国家的医生在医疗市场的声誉机制已经形成，声誉是每个医生重要的无形资产，是他的品牌，而中国则亟待形成医生的市场声誉机制。我国医生乱开大处方非常严重，这是因为医生的声誉不是市场声誉，不是市场评出来的，而是上级授予的，所以只要走上层路线，再差的医生也可以获得声誉。由于缺乏市场声誉机制，医生就失去了自我约束的动力。为什么说一定要引入市场机制？市场机制不引入，就解决不了医生的道德风险问题。坚持政事分开，管办分开，解除“父子”关系，让卫生行政部门不能给予医生和医院“政府声誉”，让医生在市场上来挣声誉。

一言以蔽之：规范医疗供方行为，消除医生道德风险，是“三医联动”的根本点，也是医改成功与否的标志。要点不在于监督，要通过机制创新，营造一种让医生觉得讲诚信比不讲诚信更划算的制度环境，这样我们的改革就成功了。

四、一个极其重要的文件

2010年底国家出台了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（以下简称《意见》），我认为这是“十一五”出台的关于“三医联动”的最有价值的文件，具有实质性的意义。

第一，《意见》的实质性突破：直奔“三医联动”的核心。该文件于2010年底出台，是有深刻意义的，意味着“十二五”期间的“三医联动”将有一个方向性的大改变：转变发展方式，不再依靠财政投入，不再是外延式的发展了，而是要靠改革解决问题，要进行机制改革。

第二，结束了“补供方”与“补需方”之争。改革重点不在于补还是不补，重点在于改机制。不管是补供方，还是补需方，要改变目前都在争财政投入的状况，必须转变机制。

第三，暗示了“十一五”医改的教训：靠投入。

第四，指明了“十二五”医改的方向：靠机制建设，重视市场机制。

五、借鉴其他领域改革的历史经验

关于引进民营资本，在我国经济体制改革的历史上是有类似经验的。

当年我国的国有企业改革的一个非常重要方面就是增量改革（社会资本的进入），通过增量改革推动存量改革。在存量方面既得利益的改革很难，这就需要引入民营资本、社会资本，通过引入民营企业包括引入外资，引入竞争，迫使国企不得不改革，这是国有企业改革成功的基本经验。

第一，非公立医院对公立医院的竞争。引入社会资本办医的方案，借鉴的是国企改革的经验，公立医院与卫生部门的“父子”关系，如果仅靠内部改革是非常难的，办法只能是引入外部力量，引入外资。引入了社会资本，公立医院就会有压力，就会迫使公立医院改机制。这就是通过非公立医院与公立医院的竞争，来实现公立医院改革。

第二，社会资本直接参与公立医院的改造。这对于解除公立医院与卫生部门的“父子”关系，有实质性的意义。

我理解中央对社会办医的政策内涵，重点就是要以外部力量推进解除公立医院与卫生部门的“父子”关系。

六、社会资本的准入门槛

根据地区改革的经验，各部门在参与管理社会资本的引入时，应注意社会资本的进入门槛。

我们需要吸取宿迁医改的经验与教训。宿迁医改第一轮的时候，出现了医生乱开大处方行为更加严重的非常糟糕的情况。于是导致社会上出现了医疗领域不能市场化的声音，给反对改革的人找到了借口。

真正的市场化难道就是谁出高价医院就卖给谁吗？答案是否定的！如果只看谁的出价高，就很可能出现诈骗行为、短期行为或道德风险非常严重的现象。

因此，医疗领域的市场化，其根本标准应是规范医疗供方行为，消除医疗供方道德风险。我们应正确理解市场机制，资质、诚信是市场经济的应有之意，也是社会资本的准入门槛。

七、未来的几大转变

社会资本的引入，在“十二五”期间会给医疗卫生行业带来大的转变：

第一，弱化医疗行业垄断性。过去公立医院和主管部门之间是行政垄断的关系，社会资本很难进入；现在鼓励社会资本进入，并且公立医院要进行改制，行政性垄断会被弱化。

第二，弱化地区分割。地区分割是由行政性垄断造成的，就地方政府财政投入来说，一级地方政府的卫生行政管理部门就只能规划给本地区，这就导致了地区分割。

第三，增强医疗资源流动性。“十二五”是我们优化医疗资源配置的难得机遇，随着医疗资本流动性的增强，我们的医保部门要认真解决好如何引导社会资本的进入，如何在进入过程中优化配置，合理配置医疗资源，处理好医疗资源的城乡流动和区域流动问题。

第四，减轻政府财政压力。随着社会资本的进入，政府对医疗领域的财政投入会逐步缩小，因此财政可以拿出更多的钱补其他方面，提高了可持续性与“补需方”的能力。

第五，弱化政府定价机制。随着社会资本的进入，市场定价越来越重要，但我国目前的发改委定价机制（其实就是政府控制），与我们希望形成的医保部门与医院之间的谈判机制是相违背的。这种谈判行为在法理上就有问题，所以应进一步弱化政府定价机制，充分发挥市场定价的作用。

第六，带来医疗产业快速发展。医疗产业是二十一世纪的朝阳产业，社会资本的进入，会带来医疗产业的快速发展。

八、医疗保险事业的战略机遇

第一，“十二五”规划提出要调整产业结构，其中也包括医疗产这就给医疗保险事业的发展提供了战略机遇。医疗保险是医疗服务的购买大户，要根据这种优势来引导社会资本合理的布局。

第二，我们不是“挟天子以令诸侯”，而是“挟民营医院以令国营医院”，民营医院的进入使医疗保险在谈判过程中的谈判力量大大增加，我们应考虑如何与民营医院形成战略联盟，以此来促进公立医院改革。

第三，增强对医疗机构的制约能力。随着卫生行政部门对医疗机构控制的弱化，医疗服务买方对医疗机构的影响能力就会增强。要抓住机遇，迅速增强对医疗机构的影响力，引导医疗机构健康发展。

第四，发挥谈判职能，完善谈判机制。随着政府定价机制的弱化，医疗保险机构谈判地位上升，我们要抓住机遇，迅速提高对医疗机构的谈判能力，完善谈判定价机制。

九、“十二五”展望

展望“十二五”，我认为会出现一些重要的变化。包括：资源配置的大调整、机制创新的新高潮、医疗卫生事业的大发展、医疗保险事业的大发展以及“三医联动”的实质性进展。

通过《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》的出台，我有一叶知秋的感觉，觉得医改终于找对了切入点。