健全覆盖全民的医疗保障体系

文/姚 宏

2011年是医疗保障制度建设的关键之年，一是《社会保险法》将于7月1日起实施，二是“十二五”规划开局。当前要探讨的问题就是如何在“十二五”期间建立健全覆盖全民的医疗保障体系。

一、“十一五”期间医疗保障取得的主要成就与存在的问题

（一）“十一五”期间取得的主要成就

“十一五”的主要成就总结起来就是“三从三到”：制度从无到有，覆盖面从小到大，保障水平从低到高。

1.制度建设不断完善。“十一五”期间是制度大发展的过程。新农合制度经过试点，2008年全面推开；城镇居民医疗保险制度2007年开始进行试点，2009年全面推开；2005年开始建立城乡医疗救助制度，现在已经在全国全面推开；商业健康保险“十一五”期间也在不断发展。总体来看，具有中国特色的多层次医疗保障体系已基本形成。主要由三部分组成：托底的是城乡社会医疗救助体系；主体是职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合；公务员补助、企业补充保险、特殊人群保障以及商业保险是补充。这个多层次保障体系，在2009年中发6号文件中已经明确。

2.参保人数大幅度增加。“十一五”期间，基本医疗保险参保人数快速增长。城镇参保人数从2005年的1.38亿增加到2010年10月的4.25亿，超额完成了“十一五”期间城镇参保3亿人的任务目标。全国总体参保人数（包括新农合）也大幅提高，从2005年的3.2亿增加到现在的12.5亿人，覆盖率达到90%。

3.保障水平稳步提高。政府对城乡居民医保的补助水平由2005年的人均20元提高到2010年的120元。城乡居民政策范围内住院医疗费用支付比例由2005年的不到30%提高到2010年的60%左右。职工医保、居民医保和新农合封顶线大幅提高，分别达到社平工资、居民可支配收入和农民纯收入的6倍左右。职工医保人均统筹基金支付水平从2005年的508元提高到2009年的753元。基本医疗保障范围由住院向门诊拓展，80%左右的地区开展了居民医保门诊统筹。

4.服务水平不断提升。医疗保险管理服务逐步精细化、个性化，服务对象由单一的单位转变为单位和个人，服务网络延伸到了街道、社区、乡村。统筹地区内住院医疗费用基本实现即时结算，省内异地即时结算在部分省市也进行了积极探索。流动就业人员医保关系转移接续工作的相关政策和业务流程都已经明确，转移接续工作有序开展。

总的来说，“十一五”期间我国医疗保险事业得到快速发展，覆盖城乡居民的基本医疗保障体系已初步建立，待遇水平随着社会经济的发展有较大提高，服务管理能力得到明显改善，对于减轻人民群众的医药费用负担发挥了重要作用。

（二）“十一五”期间存在的主要问题

在“十一五”期间，人民群众对医疗保险诉求也在不断增加。如何满足不同人群对医疗保障的多样化的要求，如何在工作中提高对医疗保险规律性的认识，是目前医疗保障体系建设中存在的问题。

1.公平性有待提高。一是人群之间存在差距，部分人员未参保，不同身份待遇不同；二是城乡之间存在差距，城乡医保缺乏统筹协调；三是地区之间存在差距，东西部地区之间、大城市与中小城市之间医疗保障公平性不足。

2.多样性需求不能满足。多层次保障体系目标定位和发展思路不清晰，医疗救助、商业健康保险等与基本医疗保险缺乏有效衔接。

3.管理制度不够完善。一是统筹层次低。目前是以县级统筹为主，基金共济能力差，也没能实现更高层面的公平。二是城乡居民医疗保险分割管理，削弱了共济能力。三是医疗保险医疗服务管理水平亟待提高，特别是支付方法和反欺诈手段需要进一步改革和完善。四是对转诊转院缺乏管理，外地转诊病人游离于医疗保障制度管理之外，个人自付多，负担重。

4.服务水平有待提高。医保关系转移接续困难、异地就医结算难、公共服务能力薄弱、信息化建设滞后等是目前医疗保险服务面临的难题。“十一五”期间，医疗保险出现井喷式的发展，经办管理能力建设严重滞后，已经成为医保制度发展的瓶颈。目前，经办管理服务从人力、财力、信息和医疗管理这几方面看，整体滞后于医疗保险发展。提高经办服务能力，“钱”是解决问题的关键，而首要问题是钱从哪里来？世界上普遍的做法都是从基金中按照一定的比例提取。既然公共服务是政府的职责，那么，政府是不是也可以考虑按照基金的一定比例进行测算，由财政安排医疗保险经办服务费，用来购买这些服务？总之，管理服务是我们亟需用改革的办法解决的改革中的问题。

二、中央对医疗保障体系建设的要求

党的十七大提出，到2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立，强调“基本建立”；2009年中央医改文件提出，2020年建立比较健全的医疗保障体系，强调“比较健全的”；“十二五”规划建议提出，在“十二五”期间，健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，逐步提高保障标准，强调了“健全”。这三个词的变化，第一是对“十一五”工作的充分肯定，也就是说在“十一五”期间，已经建立了一个覆盖城乡居民的医疗保障体系；第二是把原来的十年的任务缩短为五年，给我们提出了新的目标和挑战，给医疗保险工作以巨大的压力。

医疗保险体系建设总体的指导思想还是要坚持保基本、全覆盖、多层次和可持续，在这个十二字方针中，核心还是要坚持“保基本”。只有“保基本”，才能谈得上“公平”。我们还是要把“保基本”作为公平的起点。同时，经过多年的探索，逐步建立起来的医疗保障体系的规则、制度、方法，已经由《社会保险法》固化。下一步，我们要从原来的摸着石头过河、通过试点建立制度，逐步转向依法管理，依法推进医疗保险制度。

三、“十二五”期间的任务

（一）巩固全民医保，实现全覆盖。《社会保险法》已经明确基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度三项制度，同时明确了基本医疗保险覆盖全民，统筹城乡的要求。要通过法律的力量继续巩固和扩大基本医疗保险覆盖面，到“十二五”末基本医疗保险参保率达到95%以上。

（二）积极推进医疗保障城乡统筹。积极推进医疗保障城乡统筹，是实现公平的基础。在这项任务中，有三点要求：一是体现社会公平；二是制度统一，一制多档，自由选择；三是管理资源的整合，包括基金、经办机构及信息系统。

（三）稳步提高保障待遇。医疗保障待遇水平要随着社会经济的发展稳步提高。在居民医疗保险方面，住院和门诊大病要逐步提高待遇水平，缩小支付比例和封顶线与职工医保的差距；普遍开展门诊统筹，重点保障基层医疗机构使用医保甲类药品和一般诊疗费用。在职工医疗保险方面，要适当提高住院医疗保障待遇，但是要保持适当的自付水平；门诊部分，要逐步探索改革完善个人账户，开展门诊统筹。

（四）提高服务水平。一是探索建立城乡居民社会保险登记制度。《社会保险法》实施后，群众参保与否已经成为我们的责任，如果说我们没有登记到每一个有参保意愿的个人，就要承担相应的责任，因此，我们要用法律法规的形式来进行社会保险登记。二是建立完善以社会保障卡为基础的医疗保险信息系统。三是加强异地就医结算管理。四是探索解决医疗费用第三人责任问题。五是做好医保关系转移接续工作，解决参保年限和退休人员的有关问题。

（五）加强医疗保险管理。在医疗服务管理和反欺诈的问题上，应注重机制建设，着重进行付费方式改革与谈判机制的建立。加强信息系统建设。增强反欺诈的针对性，针对不同的付费办法、各类医疗机构、药店、参保人员，分别制定有针对性的措施。

“十二五”对于医疗保障体系建设来说是重大的发展机遇期。按照党中央的要求，“十二五”期间的任务将更加繁重。要想建立比较健全的医疗保障体系，需要医保战线的同志和各方面的共同努力。