从分级管理走向管理升级

文/严 娟 张建军 宋朝阳

从分级管理走向管理升级

文/严 娟 张建军 宋朝阳

在定点医疗机构推行以信用等级评定为内容的分级管理，促进医疗机构形成以信用为基础的自我约束、自觉守规、自我管理的自律机制，实现医疗与医保的互利双赢和共同发展。这是人力资源社会保障部的一项重要决策和部署。这一决策在江苏省已经初见成效，到2010年底，涌现出204家AAA级定点医疗机构、436家AA级定点医疗机构。更可喜的是，全省4900多家定点医疗机构形成了一种纷纷争创AAA级的浓厚氛围，促进了定点医疗机构医疗保险管理的升级，被人们概括为“分级促进了升级”。

一、构建分级管理推进体系的措施

分级能促进升级，重在建立约束与激励并重的机制，使定点医疗机构的医疗保险管理由他律转变为自律。这是江苏省推进分级管理的着力点，并推出五项促进建机制的举措为这一着力点注入动力与生机。

（一）建立规范高效、责任清晰的组织推进机制

规范，体现在出台规范性文件和统一部署上。2006年，当时的劳动保障厅下发了《关于印发<江苏省基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法（试行）>的通知》（苏劳社医管〔2006〕5号），并召开全省性的会议统一部署定点医疗机构信用等级评定工作。

高效，体现在抓得紧、讲节奏、讲实效上。每年由人力资源和社会保障厅牵头，会同卫生、药监、财政等部门，组织召开定点医疗机构分级管理工作会议，省辖各市及部分县（市）、区医保经办机构负责人、有关定点医疗机构和定点零售药店代表参加。主要内容有三项：总结交流信用等级评定工作的成绩和经验；部署下一步的工作；对经过各市初评、省集中评审和网上公示等程序确定的“江苏省医疗保险AAA级诚信服务定点医疗机构”（包括定点零售药店）进行公布和授牌。

高效，还体现在省、市、县三级分级负责实施和齐抓共管上。省人力资源社会保障厅建立了信用等级评定领导小组，负责对全省区域内信用等级评定进行统一规划、指导、监督，对全省AAA级诚信服务定点医疗机构和定点零售药店进行确认，省医保中心具体负责实施推进，明确了专门的工作部门；省辖市人力资源社会保障部门负责制定本地区的定点医疗机构信用等级评定细则，并负责培训、指导、监督、管理本辖区内AA级以上定点医疗机构的信用等级评定工作；县（市）人力资源社会保障部门负责组织实施本统筹地区定点范围内的A级医疗机构信用等级评定工作，建立信用档案等。分级负责的责任制和三级组织体系的建立，为推进定点医疗机构信用等级评定工作提供了组织保障。

（二）建立科学细化，各具特色的评价指标机制

省人社厅下发的定点医疗机构信用等级管理文件中包含履行协议、医院自律、服务质量、费用绩效等四大项20个分项考评指标。在此基础上，各市又根据本地实际制定了各具特色的考核评定指标。

例如，南通市导入ISO9001质量管理体系，将定点单位按不同类别和级别分别确定评价内容和指标。导入ISO9001质量管理体系后，该市的内控制度建设、定点单位分级管理评价体系更加精细、科学、系统和标准化，把考评标准落实到处方、剂型、剂量上。

又如，南京市专门成立分级管理工作小组，把基础管理、诚信服务、用药管理、诊疗项目管理、诚信收费和信息规范管理六个方面的考核内容细化为30多项考核指标，并将各项考核指标的检查、监督、考核责任落实到相关职能科室。各科室实行权限分工，力求做到检查有记录、扣分有依据、评定更公正。

再如，常州市根据医疗服务分类制定的评定标准更具实际操作性。他们将定点单位分为定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构和定点零售药店三类，在此基础上，分类了解各定点单位的管理特点，总结出三类定点单位各自的管理重点，制定了不同的等级评定标准。实践证明，这种凸显特点的分类，有效地避免了因定点单位之间各自的管理重点有别而造成的评定不合理现象，不仅更具有操作性，而且使等级评定更加公平，赢得各级各类定点单位的认可和好评，激发了定点单位参加考评的内在动力。

（三）建立奖惩分明、激励性强的费用结算机制

为激励守信、强化自律，对创建成功的诚信定点单位，在费用结算、项目申报、费用审核等方面给予优惠政策。对此，省里提出了指导性意见，各市针对本地实际，制定了办法有异、奖惩分明、目的相同、激励有力的措施。南京市实行的三条做法就有很强的激励力度。一是实行费用预拨制。对AAA级、AA级、A级诚信定点医疗机构，月结算款预拨比例分别为90%、80%、60%，诚信定点零售药店的预拨比例为80%，预留款也按上述比例按季预拨。二是实行优先结算制。对AAA级诚信定点医疗机构简化审核结算程序，费用予以优先结算。稽查方面以医院自查、自审为主，专项检查、抽查为辅，着重发挥医院内部的自我管理作用。三是实行优先办理制。对诚信定点医疗机构申报的属于基本医疗范围、疗效确切、价格合理的新增项目、一次性医用材料、服务设施等，优先审核准入，并且放宽AAA级诚信定点单位的医保服务范围。

（四）建立信用等级有升有降的动态管理机制

实行分级管理后，各市的医疗保险经办机构在一个管理年度内都对所有定点单位进行等级梳理。对原来评级低但年度内在诚信服务、规范管理方面有明显提升的定点单位进行及时评审，提升其信用等级；对医疗保险服务诚信度低、管理不规范、不被参保人员普遍认可的定点单位，相应降低其诚信等级，直至取消其定点资格；对在医疗保险医疗服务信用等级创建活动中表现突出的定点机构和个人给予奖励。常州市从2006年至2010年，共有25家定点单位提升了信用等级，同时取消了42家定点单位的定点资格，对评分考核不达标的定点单位扣除相应的诚信保证金，每年对表现突出的10家诚信定点单位和10名先进个人进行表彰，树立医保服务管理的样板。

（五）建立灵活多样、实用有效的监督检查机制

经办机构通过采取灵活多样的监管手段，建立多重监管机制，使监督检查工作逐步走向制度化、规范化、程序化、经常化。一是在监管方式上，坚持“四个结合”，即平时检查和年度考核相结合、明查和暗访相结合、普查与专项检查相结合、计算机监控与实地稽查相结合。二是建立快速反应和及时处理机制，在日常检查和费用审核中，医务人员与稽查人员相互配合，一旦发现问题立即启动快速反应机制，在最短的时间内核实情况，及时处理；三是运用现代化的信息管理手段进行监督，通过整合优化稽核监控、重点筛选、查询检索、统计分析等计算机模块，建立科学的基金预警系统，加强对费用的动态监控。四是建立举报奖励制度。苏州市为拓宽监督举报渠道，开通24小时网上举报系统，聘任参保单位经办人员、定点医疗机构从业人员和参保人员为医保诚信监督员，参与定点医疗机构明察暗访，及时有效地发现违规行为，加强对定点医疗机构的监督管理。

二、分级管理的初步收效

定点医疗机构分级管理制度的实施，促进了医疗机构的自我管理和规范服务，在减轻参保患者个人负担、提高医保基金使用效益等方面收到初步成效。

（一）定点医疗机构的积极性进一步提高

通过公开、公正的评定方式，得到定点医疗机构和参保人员的普遍认可。信用等级关乎定点医疗机构的声誉和发展，对未评上信用等级或者等级低的定点医疗机构起到了鞭策作用，对信用等级高的医疗机构起到了激励鼓舞作用。连云港市在启动分级管理之初，一部分定点医疗机构认识不足，缺乏积极性，处于被动应付状态。随着分级管理的深入开展，由被动应付变为“主动创建”的定点单位成为普遍现象。80%以上的定点单位都主动制定了创建AAA级信用等级单位的规划和具体措施，建立了专门的组织领导班子和推进机构，作为医院的一项中心工作来抓。

（二）医疗保险管理服务水平进一步提升

在诚信单位创建过程中，定点单位充分发挥自我管理的能动性，加强自律、推动自我创建，努力提升服务水平。江苏省人民医院为满足参保患者的知情需求，利用医院的信息平台为参保人员提供诊疗费用查询、慢性病种查询、药品查询等服务；南京市脑科医院加强“三合理”管理，定期召开医疗保险医疗服务质量控制会议，针对日常工作中存在的问题进行整改，对问题突出的科室，医保办负责人主动到科室与科主任和医生沟通，提出整改目标和整改要求，医院创建活动年年都有新进步；解放军八一医院为合理控制医疗费用，采取设置费用预警线、对重点对象实行跟踪监控等措施，医保办定期统计、上报各科高档抗菌素、免疫制剂使用情况，并在院周会上公布各科住院病人的人均费用、药占比等数据；中华路社区卫生服务中心对年老体弱、行动不便的尿毒症患者实行免费接送；金陵大药房镇江路药房为患者提供免费测血糖、血压和送药上门等服务。这些好的做法得到参保人员的普遍称赞。

（三）参保人员个人负担比例进一步降低

经过几年的实践，信用等级分级管理的效果已逐步显现，参保人权益保障力度进一步加强，医保住院病人医疗总费用增长率远低于CPI的增幅，自负率进一步降低。无锡市参保人员医疗费用个人负担比例逐年下降，由分级管理前的40%以上降至目前的21.32%，促进了医患关系的和谐，参保患者对医疗机构的各类投诉举报已从分级管理前的接连不断降至目前的零投诉；南通市二级及以上医院为减轻医保病人的个人负担，主动控制医保范围外药品、项目的使用，确需使用的，必须在使用前征得病人（家属）的同意，住院医保病人自付费用只占住院总费用的6.33%。据了解，实行定点医疗机构分级管理后，各市的医疗费用过快增长势头均得到有效控制，参保人员个人负担比例普遍下降6个百分点以上。

（四）医保基金运行监管效能进一步加强

定点医疗机构分级管理工作的深入开展，对经办机构的信息化管理水平提出了更高的要求。定点机构信用等级各项考核标准的细化，需要经办机构及时准确地掌握其各项医保运行指标数据，为考评提供准确的资料依据，否则难以实施公正的考评。这就要求经办机构提高监管能力和信息化水平，使监管反应快速化、数据准确化、手段信息化。为此，全省经办机构在信息系统建立了稽查筛选模块和诚信跟踪管理模块，对参保人在各定点医疗机构住院的次均总费用、住院天数、自费率、自负率等指标进行全过程的动态监控，对定点单位及其从业人员的不诚信记录和违规行为进行登记备案和跟踪管理，信息化水平有了明显提高，医保基金运行监管效能进一步加强。

三、深化分级管理的思考

定点医疗机构分级管理是医疗保险系统加强医疗服务监管的一项创新性举措。因此，分级管理必须融合到医保制度的各项改革中，使之在提高基金的保障绩效、构建公正和谐的医保制度中发挥积极作用。基于这一思路，笔者以为深化分级管理应处理好三个关系。

（一）分级管理与医保制度改革的关系

分级管理应该与医保制度改革紧密结合。当前，人力资源社会保障部门正在推进医保付费制度改革，分级管理如何与这项改革紧密结合，建立医保与医疗风险共担的机制，无疑是一个值得深入探讨的现实问题。医保付费制度是基金管理的“牛鼻子”，分级管理的实质是提高基金的保障绩效，为参保人员提供“性价比”较高的医疗服务。从这个意义上说，把付费制度改革与分级管理结合起来，使基金的风险共担成为分级管理的重点内容，才算抓住了分级管理的“牛鼻子”。分级管理还应该与当前正在推进的门诊统筹相结合，把社区首诊和双向转诊作为分级管理的应有内容。

（二）分级管理与平等协商的关系

分级管理旨在激发定点医疗机构自我管理的内生动力，实现这个目标的最佳选择是平等协商，即信用等级考评的内容、标准等，应与医疗机构在平等的原则下通过充分协商来确定。协商的过程也是动员的过程，协商确定的考评内容和标准，定点医疗机构落实起来才有积极性。许多地方的经办机构通过谈判协商的方式与医疗机构确定考评标准，并取得了理想的效果，这种做法应该成为分级管理的一种规范性行为。

（三）分级管理与建机制的关系

建机制应该成为分级管理的核心要义。如果把分级管理的着力点仅仅放在评出谁高谁低上而忽视了机制建设，那就无异于抓了枝节而丢了根本。因为谁高谁低不是一成不变的，不应作为分级管理之本来抓，而建立了好的机制才是长期起作用的动力，理应作为分级管理之本。

（作者单位：江苏省医疗保险基金管理中心）