门诊统筹需方控费方式评析

文/姜日进

门诊统筹需方控费方式评析

文/姜日进

医疗保险管理的核心是对费用支出的控制，以确保有限的基金发挥最好的效益。控费分为对供方（医疗服务提供方）的控费和对需方（被保险方）的控费。按国际惯例，需方控费一般包括起付标准（起付线）、分担比例和最高支付限额三种基本方式。我国基本医疗保险制度建立之初，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》就明确规定，要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。这些规定是在统账结合的模式下提出的，主要是针对住院和大病的控费，普通门诊靠个人账户制度自我控费。当前正在推进的门诊统筹是否需要设置起付标准和最高支付限额，如何设置，统筹支付的比例如何确定？这是需要回答的现实问题。本文结合部分地区开展门诊统筹的情况做一些探讨。

一、三种需方控费方式的基本情况

目前，在已经实施门诊统筹的部分地区，其起付标准、分担比例和最高支付限额三种控费方式的设置情况差异较大。

（一）职工医保

城镇职工基本医疗保险从总体看仍是板块式基金管理模式，即统筹基金主要承担住院和大病的支出，普通门诊的费用主要由个人账户或现金负担。但也有一些地区在基本医疗保险制度启动伊始就将普通门诊费用纳入统筹金支付范围，近两年一些地区在居民医保和新农合开展了门诊统筹，也有一些地区在职工医保中开始通过改造个人账户建立门诊统筹的探索。这些已开展门诊统筹地区的需方控费政策主要有以下几种类型：

1.高起付标准。按不同人群（如退休、在职）和医院级别设置分担比例，一般不单独设置门诊最高支付限额。这种形式的典型代表是医保制度改革初期原实行个人账户“通道式”管理的深圳、厦门、镇江等城市。他们通过提高门诊起付标准（个人账户用完后个人再负担职平工资的一定比例，一般在5%左右）、降低报销比例（一二三级医院的统筹支付比例分别为75%、70%、65%）等办法保留了统筹金支付门诊费用的通道。由于这种办法门槛太高，近年都作了调整，有的市已不再规定必须用完个人账户额，也有的降低了起付标准。另外，北京、上海等城市虽规定基本医疗统筹金不能支付普通门诊的费用，但建立了强制性的补充保险用来支付普通门诊，也同样设置了较高的起付标准，如上海规定必须用完个人账户再负担不低于职平工资2%的门槛才能进入统筹支付；北京对个人账户是否使用没有限制，门诊起付标准退休人员1300元，在职人员1800元，且规定了门诊的最高限额20000元，但统筹支付比例较高，退休人员为90%，在职人员为80%。还有杭州等城市，起付标准和支付比例比北京略低，但门诊没有单独的最高支付限额。上述城市的经济发展水平较高，医保基金比较充裕，其门诊统筹有两个共同特点，一是对参保人门诊不实行特定定点管理（在所有医保定点机构发生的门诊费用均可报销，报销比例可能不同）；二是除尿毒症透析治疗、恶性肿瘤放化疗等重大疾病（或治疗方式）比照住院纳入统筹支付外，一般慢性病均纳入普通门诊统筹，不再按病种管理，其门诊统筹实际上相当于按门诊消费额确定的大病统筹。

2.起付标准较高。按医疗机构的级别确定支付比例，最高支付限额一般在1200—2000元之间。如南京市起付标准在职人员为1500元、退休人员为1200元，统筹支付比例社区医疗机构60%、医院50%，最高支付限额在职人员为1500元、退休人员2000元。连云港市设置办法与南京市差不多，只是标准和支付比例略低一些。这些城市一般都有门诊大病制度，其普通门诊统筹制度相当于对门诊大病制度的补充，门诊消费到一定额度不再受病种限制。

3.起付标准和统筹支付比例都比较低。最高支付限额在1200—1500元。如呼和浩特市起付标准为500元，统筹支付比例50%，最高限额1500元；秦皇岛市起付标准300—400元，统筹支付比例30%，最高支付限额1200元。这实际上也是门诊大病制度的一种补充。

4、不设起付标准。统筹支付比例稍低，最高支付限额差别较大，门诊实行定点管理。如广州市规定参保职工须自选一家医院、一家社区医疗机构作为本人门诊定点，在医院发生的普通门诊费用报销50%，在社区报销65%，最高支付限额按月设置，每月统筹支付不超过300元。青岛市正在推行职工门诊统筹试点，职工只能选择一家社区医疗机构定点，在本人定点社区发生的普通门诊费用报销50%（基本药物可报销60%），最高限额（含个人负担部分）1500元。

（二）居民医保

目前已有不少城市的居民医保建立了门诊统筹制度，需方控费办法五花八门。概括起来主要有三种方式：

1.设置较低的起付标准、支付比例和最高限额。如荆州市起付标准50元、支付比例40%、年度限额200元。沈阳市起付标准300元、支付比例50%、年度限额300元。葫芦岛市的规定比较复杂：支付比例是40%，每次门诊都有起付标准和支付限额，首次起付标准40元，年度内二次起每次20元，年度累计超200元不再负担起付标准；每次支付限额为200元，年度累计限额900元。南京市成年居民起付标准300元，最高限额（含个人负担）800元。

2.起付标准较低，支付比例和最高限额较高。宁波市起付标准100元，三级医院、一二级医院、社区的支付比例分别为30%、45%、60%，最高限额为3000元。杭州市起付标准300元，支付比例一二三级医院分别为60%、50%、40%，门诊不单设最高支付限额。

3.不设置起付标准，一般来说支付比例和最高限额都比较低。如昆明市支付比例20%、年度限额200元。河南省南阳和焦作两市，支付比例40%左右，年度限额分别为300元、200元。合肥市支付比例40%，单次门诊限额30元，年度限额120元（老年居民为200元）。青岛市老年成年居民支付比例40%（基本药物支付50%），最高限额（含个人负担部分）1200元，大学生支付比例60%，不设最高支付限额。

（三）城乡统筹医保

随着城市化进程的加快，部分城市将城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保，也有的城市将职工和城乡居民纳入了统一的医疗保障体系，职工和城乡居民享受相同的门诊统筹待遇。如珠海市，实行全民门诊统筹，筹资渠道不同，但标准均为年100元；无起付标准，支付比例70%，无最高限额，但居民须自选一家社区医疗机构定点，门诊费用按社区签约人数实行包干管理。成都市也建立了城乡基本医疗保险门诊统筹制度，无起付标准，支付比例30%，年最高限额200元；参保人自选一家社区定点，门诊费用由社区实行按人头包干管理。

二、不同控费方式的利弊分析

起付标准、分担比例和最高支付限额是医疗保险需方控费的三种基本形式，同样适用于门诊统筹。三种形式可以单独使用也可联合使用，由此可组合成千差万别的若干种方式。本文拟选择几种常用的方式进行分析。

（一）高起付标准、高支付比例、高支付限额（或无最高支付限额限制），对患者放开定点，只是不同级别医疗机构规定了不同的统筹支付比例。该模式的特点是：通过设置较高的起付标准将花费较少的普通门诊挡在统筹支付之外，可以较好的保障花费较多的慢性病患者的治疗；以门诊医疗费多少确定是否纳入统筹支付，省却了按病种审批和管理慢性病的麻烦和矛盾，管理简便；不限制定点，患者就医比较方便。这种方式由于门槛高，只能算是没有病种限制的大病门诊统筹；由于进入门槛后的保障水平较高，又没有定点管理和结算的约束，会造成基金管理的漏洞和风险。有的城市收购药品的小广告铺天盖地，门诊基金支出以20%以上的幅度递增，恐与此有关系。有的城市患者和医疗机构虚开或倒卖药品成风，某患者一年门诊开了20多万元的药品，按该患者的治疗医嘱，可使用11年。

（二）高起付标准、低（或中）支付比例、低最高限额，放开定点。

此种模式与上一种相比，支付比例和最高限额都较低，保障水平低，但控费力度较大，虽放开参保人定点，基金管理的风险却较小。实行此种方式的城市一般都建立了门诊大病制度，新办法不过是门诊大病制度的补充，将未列入门诊大病的疾病，通过一个较高的门槛后纳入统筹支付，以减少一些矛盾。

（三）低起付标准（或不设起付标准）、低支付比例、低最高支付限额，放开定点或限制在社区（基层）医疗机构定点。其特点是门槛低，风险也较低。因此种模式保障水平较低，对医保管理的要求也相对较低，便于启动，各地居民医保、新农合的门诊统筹一般都采用这种模式。但因其支付比例和限额太低，统筹互济力度较弱，对参保人及医疗机构吸引力都不是很大，因此在管理上放开定点或限制定点意义也不是很大。

（四）对参保人不设起付标准和最高支付限额，支付比例较高，限制选择一家社区（基层）医疗机构定点，对定点机构实行按签约人头包干或限额管理。此种方式保障水平较高，且对需方只保留了分担比例这一种控费方式，对供方采取了按定点人头包干，是最有效的控费方式。但此种方式需有较充足的医保基金作基础，医保经办机构需有较强的管理手段和能力（如比较完善的网络系统和较高素质的管理队伍），还要有比较完善的能够覆盖所有社区的基层医疗机构服务网络。上述三者缺一不可，在条件不具备的情况下强制实施，结果只能是南辕北辙。

三、控费模式的确定

确定门诊统筹需方控费模式首先要弄清不同控费方式的作用和特点，需综合考虑多方面的因素，根据掌握的相关数据作必要的测算。确定以后也需在实践中不断进行完善。

（一）弄清不同控费方式的作用及特点

1.起付标准。即通过设置一个门槛将部分医疗费挡在统筹支付之外。门槛越高，控费力度越大，高到一定程度，门诊统筹就成为实际上的大病统筹。笔者认为，住院设置统筹起付标准是非常必要的，可以引导患者尽量门诊治疗，减少住院，同时可有效约束医疗机构诱导住院。普通门诊统筹，也应设置起付标准，但鉴于统筹基金筹资普遍较少，起付标准不宜过高。

2.分担比例。即由被保险人分担一定比例的医疗费，这是最主要的需方控费方式。分担比例越大，控费力度越强，保障水平越低。具体的分担比例可以根据基金保障能力测算确定。为减少风险，门诊统筹起步时个人分担比例可略高一些，以后根据运行情况逐步调整。

3.最高支付限额。即在一定期限内门诊统筹能够支付给参保人的最高额度。其控费作用与起付标准互补。最高限额越低控费力度越大，反之越小。但最高限额不能太低，太低就会失去保险最基本的统筹互济功能。如有的地区居民医保和新农合规定每年最高支付限额不超过30元，这只是一种门诊费用的个人限额包干，称不上门诊统筹。

（二）确定需方控费方式需考虑的主要因素

1.经济发展水平、医疗消费水平和医保基金承担能力。一般来说，经济发展水平高的地区医疗消费水平也相对较高，而测算门诊统筹基金的收支和预测参保人对需方控费的心理承受能力，都必须考虑经济发展水平和医疗消费水平。一般来说，经济发展水平高的地区，医保基金的保障能力也相对较强，选择需方控费方式可以宽松一些。

2.与现行制度的衔接。如果现在已有按病种管理的门诊大病制度，在确定门诊统筹的需方控费方式时就要考虑与门诊大病制度的衔接或过渡，以免出现矛盾。如果现行制度对门诊采取的是设置了较高门槛的通道式管理模式，想通过降低门槛将大部分普通门诊费用纳入统筹支付，必须充分考虑基金的风险；如果想调整需方控费模式，则应该考虑福利的“刚性”作用，考虑如何尽量使已有较高保障水平的门诊大病患者个人负担不增加、或不过多增加。

3.医疗保险管理的现状。医疗保险经办机构的管理能力、实施管理的信息化水平等，都是确定门诊统筹需方控费模式需考虑的因素。特别是不同的门诊统筹控费模式将决定参保人门诊医疗定点的模式，是放开定点还是定向定点，还是只允许选择一家医疗机构定点，这对医疗保险管理的要求差别是很大的。

4.基层医疗机构建设的现状。前面说过，依托社区（基层）医疗机构推行门诊统筹是一种比较理想的办法。但前提是要有比较完善的社区医疗机构服务网络，社区医疗机构也需具备一定的服务能力和管理水平。目前大部分地区社区医疗服务比较薄弱，因此在确定门诊统筹政策和需方控费模式时应考虑这一因素，把握好推进节奏。

5.医保对医疗服务供方的结算办法和控费模式。如果拟采取按项目审核的后付制结算方式，那么对供方基本没有什么约束，就必须加大对需方的控费力度，否则就会出现基金风险；如果有条件对供方实行总额预付或总量控制，或按人头包干的结算办法，则可以适当放宽对需方的控费，以提高保障水平。

（作者单位：青岛市医疗保险管理中心）