医疗保险谈判机制建设的镇江路径

文/陈新中 张 毅

医疗保险谈判机制建设的镇江路径

文/陈新中 张 毅

新医改方案要求“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。全民医保目标的初步实现，无疑为医疗保险谈判机制的建立与运用奠定了制度基础。如何构建与运用好这一政策工具，服务于医药卫生体制改革各种利益平衡和行为规整，将是政府作用的新塑造。

镇江在15年医疗保险制度改革进程中，不断尝试运用谈判机制服务医疗保险管理。它所遵循的“政策工具+市场机制”的路径依赖，对推动医疗服务传递以及融资制度的变革提供了实证支持。

一、基金预决算指标和结算过程的谈判

医保部门对医疗（药）服务主体约束的核心杠杆在于支付手段的安排。而医疗保险的效率原则又恰恰主要体现在基金的合理利用与管理的有效性上。谈判机制的运用成就了镇江医保部门引导医疗（药）服务机构构建责任与权利共享的规则秩序。

基金预决算指标的确定与实施付费办法在医疗费用的管控上是一体两翼。为了在目标偏差与利益博弈中用最小的交易成本寻求到最优的平衡结果，谈判过程与策略选择自然是实现预期结果所需重点考量的题中之义。镇江市医疗保险运用谈判机制确立基金预决算指标与实施付费办法的过程如图1所示。

图1 镇江医保运用谈判机制确立基金预决算指标与实施付费办法的过程

确保当年医保基金筹集预算额度“零风险”，既决定整个合作谈判价值增加的程度，也是政府目标所要争取和追求的根本因素。医保等部门在公开、公正协商的原则下，根据当年医保基金筹集预算额度，在测算提取风险金和预留个人账户资金结余后，其余全部作为当年医疗费用支出的预算总额，并按定点医疗（药）机构的不同类别分别测算及修订当年医疗费用支出预算总额，予以计划分配及规划使用。在资源配置有限的前提下，针对医疗服务提供方在卫生资源存量、服务提供手段、保障能力上的差异，对医疗费用支付的“投入品”市场，即不同的定点医疗和医药机构开展分类谈判。分类结果确定为“三层结构”：第一层是一级医疗机构、零售药店及定点医务所（室）；第二层是定点社区卫生服务机构；第三层为二级及以上定点医院。

在定性与定量相结合、静态与动态相结合、历史与现实相结合的综合权衡后，通过医疗服务购买支付方式的信息交换，包括策略内容明示与计划路径选择，实现医、药、保三方博弈的均衡。具体来讲，就是由医保部门公开观点，分别就结算方式、总额预算指标测算办法（包括按就诊人头、慢病人数、实际出院人次、平均住院床日、药品差价按就诊人头补助以及部分疾病的住院医疗费用实行“按病种付费”等等）对三类不同的谈判对象进行商谈，确定全年医保指标。年底根据有效工作量决算。这个目标是具有弹性的，谈判双方经过反复推敲、集中发表意见与充分交换观点后，在基本达成共识的基础上，对实现这一目标的计划路径进行再沟通。在谈判双方对可接受目标已具有较强的驱动力的状况下，“年初预算、年底决算”的综合条件以及决策结果化，如协议达成（Agreement）、履行和关系的维持（Maintenance）等自然成为解决方案的行为过程。

从实践效果看，基金预决算指标和结算过程谈判平台的建立，已为镇江医保改革的良性发展觅得理想的渠道管理成员。目前，镇江市社会医疗保险参保人员待遇水平全国最高，医保制度内个人支付比例仅为17%。

二、医疗服务质量控制的谈判

国际上通常把评价医疗服务质量分解为三个部分，即基本结构（Structure）（包括人员配备、建筑和设备以及组织情况等）、实施过程（Process）和医疗效果（Outcome）。基于角色定位，医保管理部门不能直接参与医疗服务，但可以影响供方服务行为。镇江市在医保管理实践中，充分借鉴和运用“管理型医疗”的思路，将医疗服务质量控制要素明确由服务感知（树立“一切以病人为中心、资金跟着病人走”的服务理念，转变传统模式下完全依赖主观标准进行质量考核的状况，变“预期服务”为“感知服务”的新适配）、质量管控设计（通过利益相关者的合作与沟通建立严谨、规范的质量管控体系）、协商提供服务（建立有效的合作伙伴关系和畅通的信息渠道）三个过程组成。通过与医疗机构谈判磋商，交涉、平衡、改善与创造出服务质量控制配置要素，这种配置方式在干预医疗服务的效率、可及性和质量绩效等方面表现出来了明显的优势（如图2）。

谈判作为管理方式沟通的战略语言，在镇江“医保—医疗”服务质量管理领域互动决策中始终发挥着至关重要的作用。医保部门从谈判伊始，就清醒地认识到要利用外部环境提供的一切机遇来创造“销售”医保人本服务理念的机会，而不是与医疗机构形成“服务博弈”。因此，最好的选择无疑就是通过正向激励性制度化谈判建立共同目标，形成伙伴关系。而如何通过有效谈判将医保部门对医疗服务质量管控以更便捷、更优化、更经济的手段，覆盖到医保各定点医疗机构，从而相承于“最大限度地为参保人员提供质优价廉的服务”的医保管理战略，自然成为价值创造的起点。

图2 医疗服务质量控制要素谈判

对管理目标而言，谈判的重点在于：一方面，正确定位管理目标预期服务产出水平、费用最小化以及为了达成目标的任务和限制，在实践中提出了“覆盖适度、稳定可控、协调适应与优势组合”的思路；另一方面，分析需求行为，这部分的关键在于分析医疗机构与医保谈判“购买”管理的行为（如：为什么医疗机构会参与认同管理，包括决策过程和心理，如何参与服务管理等），医疗机构对参与医保服务管理产出的需求（主要表现为医保提供费用偿付程度、医疗服务市场分散程度、参保人员对不同服务提供的选择度，甚至于政府支持等等）。

对策略选择而言，商得最有效的管理渠道为谈判机制的建立与医疗服务质量管控双赢局面的形成奠定了坚实基础。依据医疗机构需要层次、期望与对服务动因的反应，组织与计划以“激励与支持”为主的管理方案。医保部门通过财务、预（决）算控制的指导与支持，在医、保双方管理服务谈判平台的横向上形成了定点管理、协议管理、考核结果管理、信用等级管理与慢病管理等多种管理类型，而各种管理在运用上又具有相当的弹性，亦可混合使用，满足了医疗服务管理立体化、全方位的要求。纵向上构建的医疗机构自身努力与服务质量绩效、服务质量绩效与医保部门奖惩、医保部门奖惩与医疗机构自身目标三者间的正向联动关系，又贯穿于每种管理方案形成的始终，跳出了医、保（代表患方）永远“零和博弈”的怪圈。而谈判过程的竞争性、动态化、民主化与结果化，又成就了谈判机制化、制度化运作的途径。

图3 正向激励性制度化谈判

对于服务质量指标体系的建立与完善，镇江市主要是建立基于关注“就诊人头”为导向性的服务质量控制指标模型。如与定点社区卫生服务机构商得门急诊费用偿付标准的确定与调整办法。根据各社区卫生服务机构上年的就诊人头、慢性病档案建立人数、每就诊人头年度医疗费用定额、各种慢性病年度医疗费用定额、平均就诊人头人次比，测算下达年度医疗费用总额预算指标，由各单位合理掌握使用。而住院医疗费用结算方式则按照各社区卫生服务机构的全年实际参保出院人次、出院人次平均住院床日和平均每床日定额结算。再如，利用卫生服务平台，组织对定点社区卫生服务机构药品集中招标采购和零差价施用，统一药品价格，让利参保人员。根据各社区卫生服务机构的实际就诊人头和全市平均每就诊人头应补助的药品差价标准，计算各社区卫生服务机构的药品差价补助金额等等。

三、“团购”医疗（药）服务的谈判

在市场经济条件下，新的医药卫生市场信号反复表明，医、药、患之间的关系已逐步转变为买卖服务的关系（药、患之间的供求关系在本质上也是以满足服务需求为准绳的）。医保部门作为“参保者的经纪人”，集政府责任、专业化优势与资金配置主体于一身，按照政府与市场的功能特性，针对不同类型的、适宜团购的服务项目，作出合理、有效的安排，是全民医保赋予改革工作的新挑战。在解决“向谁买，买什么，如何买”这三个问题上，镇江市通过谈判机制的建立，初步实现了“被动配套”到“主动建设”的转变。

2004年7月，镇江开始推行居民基本医疗保险制度。该项制度设计和本意就是让参保居民到社区就诊，制度为它带来“顾客购买者”。由于起步筹资水平低，要增强制度吸引力，促使社区卫生服务机构适度让利，让参保居民得到更多的实惠，镇江的做法是代表参保人员“团购”社区服务，即通过谈判为参保居民在社区门诊就诊争取到优惠减免15%的政策。而定点社区卫生服务机构通过谈判平台，从医保部门获得“定额预付”（结算方式），在制度上为社区卫生服务的发展解决了筹资机制的问题。互动双赢局面的产生，一方面，为参保人员“用脚投票”带来更大的空间；另一方面，也彻底化解了医保与社区间利益异置的矛盾。

于是，谈判机制应作为主要工作手段，而不是管理补充手段的思路全面铺开。实施药品零差率，让老百姓在镇江买到了“脱了马甲”的药；对于定点药店，鉴于现行药品流通体制，引导新定点药店自愿向社会公开承诺，向参保人员让利5%—15%；对弱势人群，通过谈判出资购买保险和医疗服务，从而让特困人员享受“基本医疗服务包”的救助（医保部门统一“打包支付”，救助对象看社区门诊全部免费）；为退休人员免费健康体检，向所有医疗机构公开招标，最后将包括健康档案完善在内的一揽子服务全部交由社区卫生服务机构进行，一举多得；通过与医药机构谈判协商，为离休人员免费发放保健箱；通过与三级医院谈判协商，为个人账户资金积累多的人开通健康维护项目，让他们享受到质优价廉的健康维护，等等。

四、镇江的实践对推进医保谈判机制建设引发的思考

镇江市在医保管理实践中，对谈判机制的建设经历了从无意识到有意识、由少到多、由行政推动为主到柔性管理为主的转变，其形成过程中所表现出的性质公益、主体多元、内容宽泛以及结果成效，也显现了其明显特点。从其实践看，在认识和实现谈判机制秩序与内容建构以及效用增进、协调运转上，需要研究思考的是:

图4 医疗服务团购涉及的相关内容

（一）运用谈判机制的必要性

无论是对基本医疗保障目标选择，还是对医疗卫生干预重点及方式选择，在医保管理服务中运用谈判机制对医药卫生体制改革绝不是“锦上添花”，而是“雪中送炭”。首先，它可以化解制度发展过程中的许多内生性问题。当前我国疗保障体系的框架已初步形成，但在城乡之间、地区之间、不同人员之间制度还不统一，政策还不衔接；各项医疗保障在制度上虽然实现了全覆盖，但政策落实尚有空白；医疗服务管理体系初步建立，但科学合理的调控还未形成；医疗保险制度效应初步显现，但保障水平较低；医疗保险覆盖人群迅速扩大，但经办管理能力不足。作为制度动态发展的“修正器”，运用谈判机制能够就医疗保险实践中存在的政策差异、权责关系、服务质量、医药价格、支付方式、管理规范等进行沟通协商，从而保证医疗保险实践的开展。其次是维护参保人利益的客观需要。给予参保人参与权、知情权、监督权，明确其谈判主体地位，通过委托医保经办机构或其他代理机构来参与谈判，是提高个人话语权的合理性决策。第三是协调各方利益的必然要求。随着医保制度改革的不断深化，民主化、科学化、制度化的发展模式，加之医、保、患三者间相互依赖的权责利关系，使得传统模式下的行政裁量已无法适应新的形势需要；面对医疗保险实施中出现的新问题及各方主体的利益冲突，唯有引入谈判机制，方能保证医疗保险制度的顺利实施。

（二）着力构建对等的谈判主体

平等性是医疗保险谈判的基本原则，指的是谈判的各方主体必须在享受平等权利、承担平等义务的基础上进行洽谈，以求取得互惠共赢的谈判结果。医疗保险经办机构同医药提供者是一种购买服务关系，这种购买关系只有在平等的基础上进行协商才能实现互惠共赢的谈判结果。广大参保人与医保经办机构是一种委托代理关系，这种委托代理关系只有在双方地位平等的前提下才能真正实现各自利益，但在现阶段医保管理实践中，医保机构更多是倾向于“行政色彩”的刚性行政管理手段。医疗机构也更多地居于强调“公益性”的“行政机构”角色定位，双方在谈判机制的运用，特别是把握各自在谈判中的地位时，往往会出现行政色彩的“角色分歧”。因此，一方面，必须按照医改方案提出的“探索购买医疗保障服务”的原则，着眼于培育竞争性的医保机构；另一方面，要加快公立医院改革，塑造出具有独立法人地位的医院竞争主体。这样，可以构建平等的谈判主体，有利于谈判机制的构建与完善。

（三）谈判机制建立的路径

现行体制下的医保制度逻辑、机制建设自身规律与医药卫生市场的应变效果,决定了在谈判机制建立与运用过程需要“循序渐进”。表现在：一是内容由“少”及“多”，即由单纯某一方面的谈判逐渐过渡到医保管理服务的各领域；二是过程由“浅”入“深”，这也是医保管理向更人本、更科学、更规范、更精细转变的需要；三是方式由“刚”到“柔”，在机制运用初期，很多谈判可能是由医保机构或相关政府部门制订政策协议，对方认同后进行协议管理，具有制度上的刚性，随后逐渐转入真正意义的谈判；四是范围由“内”至“外”，从统筹区内的各主体谈判，逐步转向异地委托结算等跨统筹区的谈判。

（四）着力提升医保机构的谈判能力

国外有许多社会化的、非政府机构的疾病基金管理机构，其管理职能主要就是承担以费用结算为核心的经办管理服务：在价格形成上，代表参保人进行谈判；对医疗服务提供方的医疗行为能够从医学专业角度监督；对费用偿付采取多种付费方式。政府和医疗保险经办机构的设置符合政事分开的原则，医疗保险、费用结算与医疗服务是相互分离、相互牵制、相互博弈的模式。在我国，政府举办的医保经办机构仿佛是天然的经办组织，非专业性和传统管理手段运用的局限，决定了医保机构在参与、组织医保谈判上面临着先天不足，因而有必要加强这方面的建设，为谈判机制的构建奠定强有力的组织基础。

（五）建立促进规范运转两个支撑机制

关键在于两个配套机制的建立。其一是要建立监督约束机制。以规范谈判规则和程序为出发点，健全包括对谈判目标、环节衔接以及各方主体责任界定标准的定制与责任追究机制的落实问题等等在内的监督责任体系是首要任务。与此同时，可以依托各种可利用的信息资源，建立各部门间信息交换制度，充分发挥党内监督、行政监督、司法监督以及社会各界的监督作用，从而形成医疗保险谈判机制建立过程中的监督制约整体合力。其二是要建立冲突解决机制。采取由第三方介入解决冲突也是一个很好的途径。在第三方的选择上，既可以设置由人大、政协和相关部门组成的第三方委托评判机构，也可以借助相应的导入冲突管理系统。如借助行政仲裁机构与司法机构，通过冲突解决体系与机制的建立，有效化解矛盾。

（作者单位：镇江市人力资源社会保障局）