走出医疗与医保的双赢之路

宫晶书 吴春华 江 琪

（首都医科大学附属北京中医医院 北京 100010）

走出医疗与医保的双赢之路

宫晶书 吴春华 江 琪

（首都医科大学附属北京中医医院 北京 100010）

定点医院通过完善“三级一体”的管理网络，加强对科室和医务人员的医疗保险管理，建立细化量化的考核奖励机制，激励科室和医务人员自觉地贯彻落实医保政策，是实现医疗与医保双赢的可靠之路。

医保政策；医疗服务；细化管理；双赢

自从1883年《德国劳工疾病保险法》颁布以来，医疗与保险就结成了难分难解的关系。难分，很好理解，医疗保险就是为国民医疗而建立的社会保险制度，在我国实现全民医保目标的情况下，医疗离不开保险，保险不能没有医疗；难解，也已为120多年双方不断博弈的历史所证实，博弈的焦点一直围绕着医疗服务价格的合理性展开，而且这种博弈还会长期持续下去。作为定点医疗机构，如何既满足参保人员的医疗需求、保证医疗安全，又要防止过度医疗、合理使用包括医保基金在内的医疗资源，是一个不可回避的现实问题。我院自从2001年北京市启动实施基本医疗保险制度以来，就被纳入定点医疗机构，并就完善医院的医保管理进行不懈探索，走出了一条医疗与医保的双赢之路。这条路子使我院一直站在北京市医保管理A类定点医院行列。

一、建立健全“三级一体”的管理网络体系

医院的医保管理可分为三个层面，即领导层的重视程度、各科室特别是临床科室的管理力度和医师对医保政策的执行力度。在三个层面中，领导层起主导作用，科室起关键作用，医师起决定作用，越往下越重要。基于这种理念，我院一直重视加强对科室和医师的医保管理。

“三级一体”，是指由院领导、医保办公室、临床科室兼职医保管理员组成的三级医保组织管理体系。“三级”看起来是分散的，但通过加强管理和建立激励约束机制，形成了创建A类医保管理定点医院的一体化合力。

（一）医院医保的“八有”管理

在医院领导层，不仅分工一位副院长主管医保工作，而且列入院长办公会的重要议程长期坚持。这标志着我院形成了集体领导与专人分工负责相结合的领导体制，这种体制只有在涉及医院发展的重大问题上才会建立，显示出医保管理在领导层心目中的地位。实际上，我院领导层在加强日常医保管理的同时，每年都结合年终总结和制定新一年工作计划，召开专门会议研究医保工作，实现了年度有目标、日常有检查、考核有依据、年终有总结、先进有奖励、差错有处罚、层层有人抓、各科有人管的“八有”管理体系。

（二）医保办公室的四项“中心”工作

医院医保办公室发挥着沟通上下、联系左右的枢纽作用。医院领导要求医保办成为医保政策的咨询服务中心、规范医疗保险医疗服务行为的指导监管中心、化解医患（参保患者）矛盾的调处中心、对各科室医保管理实施具体医保业务管理和指导的管理中心。

为担当起这一重任，医保办公室的专职人员在学习领会各种医保文件精神的同时，还努力学习相关的医学专业知识，对医疗器械的使用、药品适应症、检查方法的应用范围、一次性耗材的必要性等等努力做到心中有数，争当医保和医疗管理的内行。医院的专家、临床医生、医保中心的审核人员等，都成了医保办工作人员的指导老师。

（三）临床科室医保管理员的职责

各临床科室的兼职医保管理员由负责病房具体工作的执行主治医师担任。医院为其规定的主要职责有三项：一是咨询，为本科室的医务人员提供日常性的医保政策解答服务；二是指导，结合医疗服务，把各项医保政策落实到具体的医疗服务环节中；三是监督，及时纠正和反映因不了解政策等原因而发生的违反医保政策的现象，维护医保和医院的利益，预防拒付的发生。

医保办公室每年对医保管理员组织两次集中培训，已经形成一项制度。培训有三项基本内容：一是学习新出台的医保政策或温习现行的医保政策；二是组织经验交流，以达到各科室相互借鉴、取长补短、共同提高的目的；三是针对实际工作中遇到的难点问题剖析原因，找出解决办法，对医院内部破解不了的问题及时向医保经办机构咨询，然后再向医保管理员传达。

同时，通过定期召开医保管理员会议与他们保持着经常性的联系。由于医保管理员工作在临床一线，掌握本科室医保的相关政策，熟悉医疗业务，工作起来得心应手，已成为医保办公室的左右手和医院医保工作的依靠力量。各科室主任和医务人员称医保管理员是“医保政策的宣传员、指导员、医疗服务的监督员”。医保管理员已成为医院医保工作的坚实的基础防线，各科室违反医保政策的现象越来越少，2007年曾发生38起拒付，2010年仅发生1起拒付，明显降低了拒付金额。

二、树立“科科都是医保办、人人都是医保人”的理念

（一）医保政策宣传多形式、长效化

一是在医院网络系统建立固定专栏进行宣传。我们在医院办公系统设立医保专栏，把医保的相关政策、要求和需要医护人员特别注意的问题，采取问答的形式，放到医保专栏中及时提示。医保专栏自2002年设立以来，已累计连载国家、北京市、东城区医保政策信息和我院的医保管理规定1100多条，平均每年达100条以上，已成为我院办公系统查询率最高的栏目。二是在医院的周例会上定期定时进行宣传。医保办公室除了在周例会上传达和讲解有关医保政策外，还印成纸质材料发给各科室主任，以备各科室的医务人员学习。三是在医院网络系统建立医生工作站，把药物说明书、适应症和医保的相关政策等内容放到医生工作站，方便医生随时查阅，提升了查询效率。

（二）各部门齐抓共管，形成合力

医院医保工作涉及到物价、采购、器材、医务、护理、药剂、感染控制、计算机等多个部门。医保办公室与各个部门均建立了良好的协作关系，形成了齐抓共管的良好局面。

采购部在购买一次性耗材时严守“三关”：一是初选关，本部门在进行市场调研的基础上货比三家，从中选择质量好、价格低的5个以上厂家的产品供医院决策参考；二是试用关，对所购进的一次性耗材都主动让临床科室反复试用，不经试用的材料不予购买；三是论证关，每次购买一次性耗材，都坚持经过医院耗材管理委员会充分论证，未经论证的不予购买。

医务处、护理部从提高医疗护理质量入手，不断提高医护人员的技术水平，通过“三比较”在减少住院天数上下功夫：一是横向比较，即与市内外同类同级别医院进行同病种住院天数比较，向疗效最好、住院天数最少的医院看齐；二是纵向比较，通过本院本科当年与前三年相比，找出住院天数增加或减少的经验教训，包括技术原因、人为原因等，并有针对性地进行改进；三是中西医比较，在病种、病情相同的情况下，比较中医与西医及中西医结合治疗手段的近期疗效和长期疗效，选择费用低、长期疗效最好的治疗手段。

感染控制部门加强感染控制的监测，防止和减少院内感染，降低医疗费用；药剂科重点监控化疗药物、抗菌药物和价格较高药品的使用动态。这一系列措施都有助于提高医疗资源使用的合理性和效率的最大化。

（三）抓好关键环节，管好重点人群

医保办公室与医务处、质控办配合，重点抽查新进入医院的医生和进修医生的处方和填写的病历，发现问题随时与当事医生沟通，讲解需要注意的事项。我院每年都有青年医生加入医师队伍，同时常年保持25名外地和本市其他医院医生前来进修。虽然人数并不多，但却是最容易发生政策差错的一个关键环节。为此，我们将关口前移，在对这部分医生进行岗前政策培训的同时，还跟踪到医疗服务岗位，重点检查他们填写的病历和开的处方是否合规合理。这项工作我院已坚持7年，累计对317名新进入医生和外院外地进修医生的病历和处方进行了检查，及时纠正了1500余起不符合医保政策的事件发生。

三、建立临床科室医保绩效考核奖励机制

（一）注重量化考核和过程考核

在考核机制建设方面，主要抓好三个环节。

一是制定考核指标。根据各科室的治疗病种、参保患者年龄结构等实际情况，制定具体考核指标，并且根据考核科学化的要求，凡是能够量化考核的不搞定性考核。如对肿瘤科，次均费用考核指标为24000元（2008年指标），肛肠科为6000元、皮肤科为7500元。制定量化考核指标，其目的是为了使合理检查、合理治疗、合理用药等定性管理要求实现量化管理，即科学管理。医保办依据考核指标每月对各个科室的实际运行情况进行分析，帮助科室有效控制费用的不合理增长和参保患者的自费比例。

二是加强临床过程考核。通过医院网络系统抽查在院病历。我院从2001年北京市实施基本医疗保险制度时就建立了参保患者住院病历抽查制度，规定每月抽查病历不少于200件。10年来，已累计抽查病历25600件，既有效防止了医保拒付，还使医师养成了合理检查、合理治疗、合理用药的习惯。

三是及时调整考核指标。利用计算机管理系统，分析统计医保患者的费用构成、科室指标的控制情况。根据收治病种，合理调整各个科室的医保指标。以2008、2009年为例，综合病房科2009年的次均费用指标由2008年的21000元调整为16000元，减少了5000元，调整的原因是该科老年患者和慢性病患者住院时间过长，耗材费用、药品费用偏高，通过对患者进行医保政策宣传，强化合理用药、合理检查，使得次均费用有下降的空间。肛肠科2009年的次均费用指标由2008年的6000元调整为7000元，增加了1000元，因为2009年该科增加了新的治疗项目。调整后两个科室都能在保障医疗质量的前提下做到不超标。类似的指标调整都经过反复论证，并与临床科室讨论沟通后才下达。一般每年调整一次，纳入医院的绩效考核。

（二）建立细化和完善的奖惩机制

在建立奖惩机制方面，着眼于细化和完善。对医保考核优秀的科室和个人年终进行奖励，对医保管理存在问题的科室和当事人进行处罚。如医保经办机构拒报的费用，发生在门急诊的，扣罚当事医务人员全额费用，对一年内被经办机构拒报费用3次的医务人员加倍处罚，直至停止其门诊服务；发生在病房的拒报费用，按照2:2:4:2比例分别给予主任医师、主治医师、住院医师、医保专管员经济处罚，对发生拒报费用3次及以上的科室扣罚科室绩效考核分1分。通过这些措施，所有科室基本上都能实现医院规定的合理控费指标，而且都能确保医疗服务质量和医疗安全。

医院坚持把医保考核奖励作为临床科室绩效考核的重要指标之一，凡是医保工作不到位的科室和个人，在年度评选先进时实行一票否决；医保工作做得好的科室，如次均费用控制合理、自付比例合理等，医院给予奖励。2010年，我院对20余个科室进行了奖励。奖金发到科室，由科主任根据科室不同人员在医保工作中的表现进行二次分配，贡献大的多得。由于年年评奖，奖励机制已成为科室和医务人员增强医保政策观念、为参保人提供优质和价格合理服务的激励机制，形成了人人自觉为医保管理作贡献、为参保人员提供优质服务的良好氛围。

表1 北京市三级医院2008—2010年次均费用对比

表2 北京市三级医院2008—2010年自付比例、拒付比例、平均住院日对比

四、医院医保管理的双赢效果

我院为北京市三级甲等医院，床位600余张，日门急诊量6000人次左右。通过加强医保管理，不仅促进了医保政策的贯彻落实，维护了参保人员的利益，赢得了医保经办机构的充分肯定，而且促进了医院的全面发展。

我院住院次均费用连续三年在北京市同级同类医院中是最低的（见表1），自付比例、医保拒付比例、平均住院日等指标均处于北京市同级同类医院的先进水平（见表2）。住院人次逐年增加，2002年年住院人次是6707人次，2005年是9022人次，2010年是11578人次。连续获得医保管理部门的各项奖励，从2006—2011年连续被评为医保A类医院，2008—2010年连续三年获得北京市医保管理一等奖（2008年北京市三级医院64家，8家获一等奖；2009年三级医院68家，8家获一等奖；2010年三级医院70家，10家获一等奖）。

医保管理促进我院医疗服务管理更加规范，通过问卷调查，患者满意度达到98%以上。在2008—2010年国家中医药管理局组织的对全国中医系统医院管理检查、绩效考核活动中获得优异成绩，2010年获得中医医院管理年活动优秀奖。

[1]王东进,依法构建公正和谐医保[J].中国医疗保险,2011(34)7:6-9.

[2]王兵,医院适应医保预付制改革的探索与思考[J].中国医疗保险,2011(35)8:47-49.

[3]胡牧,合理必要的诊疗服务要靠多方面整体合力[J].中国医疗保险,2011(33)6:30-31.

Medical Care and Medical Insurance, a Win-win Situation

Jingshu Gong, Chunhua Wu, Qi Jiang (Beijing Capital Affiliated Hospital Chinese Medicine, Beijing 100010)

Designated hospitals will be perfected through the “three levels in one entity” network management.These hospitals will enhance their staff and department insurance management.In addition, hospitals will establish detailed quantitative assessment and provide incentives to encourage all staff to implement the medical insurance policy.This is the best way to make medical care and medical insurance a win-win situation.

medical insurance policy, medical service, detailed management, win-win situation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)09-50-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.09.14

2011-8-26

宫晶书,首都医科大学附属北京中医医院医保办副主任、副主任医师,主要从事医疗管理工作。