不合理收费与支付制度改革滞后相关联

文/耿 韬

不合理收费与支付制度改革滞后相关联

文/耿 韬

耿韬 上海市医疗保险监督检查所副主任，副研究员

医保定点医疗机构在提供基本医疗服务过程中主要存在不合理收费、不合理用药、不合理检查（化验）、不合理治疗、不合理住院等“五不合理”行为，也可概括为存在违规收费和过度医疗两大问题。鉴别不合理收费是一种合法性审查，而鉴别过度医疗则属于合理性审核。

在不合理收费中，通常又分为无标准收费、超标准收费、重复收费、分解收费和套用标准收费五种类型。

无标准收费是指定点医疗机构对无收费标准的项目自定标准收费，如定点医疗机构将未经收费许可的医疗新技术、新设备或医用材料擅自收费并纳入医保结算。超标准收费是指定点医疗机构对医保目录内的诊疗项目或药品以高于其收费标准的价格收费。在医改初期，由于诊疗项目、医用材料、药品等医保支付目录和医保结算库建设滞后，无标准收费和超标准收费问题表现突出。

重复收费是指定点医疗机构除收取项目费用外，还收取包含在该项目中的费用，或重复收取该项目费用；分解收费是指定点医疗机构将应一次收费的项目分解成若干项目分别收费；套用标准收费是指定点医疗机构套用其他较高的收费标准收费。

随着医保支付管理的不断细化和加强，无标准收费和超标准收费将会销声匿迹，重复收费和分解收费也会逐渐减少，但套用标准收费存在较深的隐蔽性，如果定点医疗机构及其医生的趋利行为不消除，可能会长期存在。同时定点医疗机构及其医生还会存在将无标准收费和超标准收费等违规行为转移到套用标准收费的可能性。

不合理收费的手法尽管多种多样，但实质都是多收费而不是少收费，只听说多收费的问题多得去了，没听说哪家医院、哪个医生少收了费。这是为什么？有人说这是医疗服务提供方的趋利行为所致。不无道理。在以药养医的机制依然存在、公立医院改革举步维艰的情况下，医疗服务提供方的趋利现象是必然会产生的。但是，再往深处想一想：医疗服务的买方对卖方

的不合理趋利行为是否采取有效的控制措施了呢？为什么会在医保上最容易产生大量的趋利行为？究其原因，一是监管不到位、不得法。二是医保支付制度改革滞后，给不合理收费留下了太大的空间和太多的机会，这个空间和机会便是按服务项目付费为主体的后付制，既然提供多少项目都必须给予结算，对卖方来说当然是多多亦善了。对此，专家有一种共识：在总额预算的基础上，实行总额预付、按病种付费、按人头付费等多元组合付费制度，并通过谈判建立风险共担机制。通俗点说，我就给你这么多钱，结余归医院，超支不补，卖方还有趋利的余地吗？那么，医院为了省钱，医疗服务提供不足怎么办？医疗保险监管要得法，监管的着力点要从医疗费用的多少转移到医疗服务质量的高低上。如果支付制度不改革，仅仅在监管上作文章，势必顾此失彼，疲于应付，结果很可能费劲不得好。