尿毒症透析价格谈判的可行性分析

孙 华 龚雪飞 高月霞 肖 静

（1南通市医疗保险基金管理中心 南通 226001；2南通大学公共卫生学院 南通 226019）

尿毒症是慢性肾功能不全的终末期，又称终末期肾病。其治疗原则主要包括针对原发病治疗、对可逆因素的治疗、对症治疗和替代治疗。替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。由于肾移植的肾源等问题难以解决，使得透析治疗成为维持患者生命的重要手段。

一、尿毒症透析治疗价格谈判的必要性和可行性

（一）参保患者透析费用负担沉重，诱导需求严重存在

研究显示，血液透析和腹膜透析患者每人每年的总费用分别为98204元和84141元，其中直接医疗费用分别为80988元和76205元，直接非医疗费用分别为6014元和3522元，间接费用分别是11132元和4414元；医保统筹基金每年为每位血透和腹透患者分别负担总费用的65.8%和72.0%。血透患者和腹透患者的负债率分别是8.2%和3.6%。

在透析患者医疗费用负担沉重的同时，由于医患双方的信息不对称，加上医保支付制度改革滞后，医疗服务供方诱导需求现象比较严重。国外研究表明，腹透与血透人群在死亡风险等客观指标方面并无显著差异，但两种透析方式对医疗服务提供方却有着不同甚至悬殊的利益联系。血液透析和腹膜透析的成本分析显示，医院治疗1名腹透患者每年仅可获利9516元，而提供血透服务，即使在设备利用率一般、设备寿命估计比较保守的情况下，医院每年在每个病人身上也可获利15372元，是腹透的1.6倍。而在设备利用率合理的状态下，提供血透服务，医院每年可从每个病人身上获利20596元，为腹透的2.16倍；在设备利用率饱和的状态下，医院每年可从每个病人身上获利24164元，为腹透的2.54倍。由于血透的收益大于腹透，导致血透在临床上不合理使用，全球治疗肾功能衰竭病人血透与腹透两种方法的采用比例基本为1:1，而我国的这一比例却为9:1左右。不同医疗保险支付政策刺激了血透的不合理使用。上海医保对腹透与血透费用支付方式不同，腹透材料腹透液被列入药品目录，故医院仅可获得批零差价；而对血透则按每次420元定额补偿医院，经济利益诱导医院多为患者选择血透。

（二）透析对医保基金平稳运行带来压力

根据研究结果，江苏省镇江市2006年医疗保险基金收入为2.63亿元，总参保人数为29.55万人；参保肾透析病人发生的总医疗费用为1600万元，占当年医疗保险基金总收入的6.08%；肾透析患者202人，占当年总参保人数的0.068%。从以上对比中可以看出，肾透析患者人数虽然在总参保人数中所占比例极低，但由于需要长期的连续透析，所需费用极高。

更值得关注的是，我国每年平均100万人口中新发终末期肾病患者为96～100人，每年大约新增12万终末期肾病病人，每年新增的终末期肾病患者所需医疗费用约100多亿元，而且随着终末期肾病患病率的提高，其医疗费用还会持续上升。这给尿毒症患者家庭和社会带来了沉重的经济负担，也给医保基金的平稳运行带来挑战和压力。

（三）医保经办机构具备价格谈判实力

医疗保险经办机构作为参保人员的受托方，拥有单个患者永远无法实现的医疗市场主导力量，包括搜集信息的能力、谈判能力和威慑能力。在基本实现全民医保的形势下，医疗保险的谈判主导能力将会越来越强。长春市医保经办机构“三创新”的实例就是生动的说明。所谓“三创新”，就是以谈判机制为抓手，以让老百姓少花钱、统筹基金少支付、又能看好病为目标，创新三项政策。一是改变“不问价，只买单”的医保管理方式，通过团购谈判，首批在40家定点医疗机构将3233项常规诊疗项目的价格全线下调，在发改委限价的基础上，平均降幅达到23%，最高降幅达到61%。二是推行单病种定额付费，实行统筹基金支付和参保人员自付费用“双向”定额，医疗机构在保证医疗质量的同时，发生的医疗费用不能超过“双向”定额指标。落实“双向定额”的办法是：规范临床路径，拿出单纯性阑尾炎、痔疮等10个病种与医疗机构进行谈判。结果，降价幅度平均达到53%，每个病种医保基金支出均低于1500元，参保居民支出低于1000元，比过去同病种医保支出节省67%。三是推行低起付线肾透析治疗，在不增加医保基金支出的前提下，经过谈判，定点医疗机构承担了全市1500多名参保人员个人承担和合并用药的全部费用，参保的尿毒症患者每年只要在区级医院花400元起付线、市级医院花700元起付线，即可在长春市指定的定点医院进行全年的透析及合并用药治疗，参保患者每年可减少个人负担近3万元。

当然，要真正把全民覆盖的优势转变为主导谈判的优势，医保经办机构还需要在转变管理理念、管理体制和管理方式的基础上，进一步深化自身改革，走法人化、专业化和职业化的道路。

二、价格谈判机制的构建

（一）明确价格谈判目标是关键、

尿毒症透析治疗价格谈判应牢牢把握两个目标。一个是确保疗效，这是核心目标。围绕核心目标，重点应明确血透与腹透两种方式的合理使用，要求医疗机构严格按照患者疾病的严重程度，制定临床治疗规范，确保疗效，减少并发症发生，提高患者的生命质量。另一个是明确透析价格及支付方式，这是主要目标。主要目标与核心目标有着内在的联系，即只有在保证临床规范治疗的前提下，透析治疗的价格才是合理的。如果医院以低价达成协议，临床治疗不规范，诱导需求增加，或患者透析治疗后受感染、心血管并发症发生率上升，结果还会增加患者的医疗费用负担和统筹基金支付。

在明确核心目标和主要目标之后，还要制定“最高上限”和“最低下限”。“最高上限”即最优期望目标，是利益的最大限度值，是谈判的一种理想目标，即每一种透析治疗方案都要符合成本-效益原则，在保证疗效的前提下，参保患者医疗费用负担最轻、医保基金支出最少，医院还有合理的收支结余空间；“最低下限”就是最低限度目标，谈判双方经过反复博弈，都已没有讨价还价的余地，必须达成协议，对医保基金而言，最低下限也是在保证透析疗效的前提下所能承受的最高价格。其实，在实际谈判中，双方总是在最高上限与最低下限之间寻找互利共赢的临界点，以达到合作的稳定与均衡。

（二）价格谈判的基本原则

价格谈判的基本原则主要包括公开、公平、公正原则，互利互惠原则以及契约化原则。公开、公平、公正原则，要求医疗保险经办机构在谈判之前，将尿毒症透析治疗谈判的相关信息及要求，通过媒介形式发出要约邀请，让医疗机构、患者、相关利益集团充分了解价格谈判的信息，给对方留出一定时间作要约的方案设计；公平、公正原则一是要求医疗保险经办机构给予营利性和非营利性医疗机构、不同级别医疗机构平等的价格谈判机会；二是要求医疗保险经办机构在透析价格制定和支付方面，要有充分的依据证明其开出的价格足以弥补透析的成本，同时还有一定收益。

互利互惠原则要求医疗保险经办机构关注医疗机构的利益，寻找双方利益的共同点，而不是以行政方式对医疗机构“发号施令”。谈判双方应本着互利互惠的原则，用共赢的视角共同协商解决两者目标的差异，说服对方降低要求或者放弃不合理要求，朝着双方“底牌”的方向发展，最终实现双赢。

契约化原则要求医疗保险经办机构和医疗机构之间谈判的内容、双方的权利及义务要通过协议的形式进行规范化管理，使得双方的行为在法律的监督下有序运行。

（三）价格谈判程序

尿毒症透析价格谈判程序主要包括谈判准备、开局摸底、报价、磋商以及交易达成等几个阶段。其中，谈判准备是基础，决定着整个谈判进程和预期目标的实现。在谈判准备阶段最重要的是建立谈判组织，组成由医疗保险经办机构负责人、尿毒症患者、医生、医保研究专家学者等人员参加的透析价格谈判委员会。医疗保险经办机构负责人熟悉透析治疗的价格信息；尿毒症患者参与到价格谈判中，可用他们的切身感受评价两种治疗方案的优劣，有助于收集到更准确的信息；从社会上遴选有责任心、有道德的透析治疗专家，让他们参与价格谈判，有助于更全面反映各种治疗方案的效果及风险控制的相关信息，以减少医患之间的信息不对称；医保研究专家学者可以从药物经济学的角度，运用循证医学的方法，评价每种治疗方案的成本-效益，并且对医保基金的平稳运行作出预测和评价，从而更加准确地制定谈判目标。谈判准备还包括透析治疗成本-效益信息资料的广泛收集和分析评价，制订各种备选方案并进行可行性分析，拟定谈判议程等。总之，制定价格谈判程序不仅是先做什么后做什么的问题，而是与谈判的实质内容和谈判的成败直接相关。

三、谈判成功的决定性因素

成功的谈判需要有充分的信息、谈判团队的素质和有利于实现医保与医疗双赢的合理目标等，但笔者以为，这些还不是决定性因素，决定性因素是开展团购的谈判。团购是一种实力，团购的力量越大，对医疗服务提供方的吸引力也越强，越容易取得“性价比”较高的医疗服务效果。

壮大团购谈判的实力，最重要的是做好统筹文章，包括推进城乡统筹和市级统筹，使张开的五指形成拳头。我国虽然基本实现全民医保目标，但这个全民医保在城乡间即新农合与城镇居民医保间是分离的。制度的分设和管理的分割严重削弱了团购的实力。在提升统筹层次上，要积极推进市级统筹。多年来，实行县级统筹的医保经办机构，普遍感到与医疗机构特别是三级医院进行谈判十分困难，许多三级医院没有与县级经办机构进行谈判的意愿，用句通俗的话说，医院根本没有把县级经办机构放在眼里，因为县级经办机构团购能力太弱，这笔“买卖”做与不做对医院来说无足轻重。前述长春市推行尿毒症透析低起付线谈判之所以能取得令人欣喜的效果，就是因为他们把全市1500多名尿毒症参保患者集中起来与医疗机构进行谈判，成为全市最大的、也是惟一的尿毒症医疗服务购买集团。哪一家医疗机构如果不做这笔“买卖”，则意味着丧失尿毒症透析治疗这个惟一的需方市场，不仅直接影响医院的经济效益，而且还会直接影响这个病种治疗技术在本院的发展。对此，医院都有清醒的认识，这是促成谈判一举成功的决定性因素。

[1]胡丹.长春市“三个强化”使居民续保由自愿变自觉[J].中国医疗保险,2011(34)7:39-40.

[2]王雪梅,方积乾,汪涛.腹膜透析病人门诊医疗费用分析[J].中国医院管理,2007(27)6：40-42.

[3]王娟娟,叶露,胡善联等.透析的疾病负担研究[J].中国卫生资源,2006(9)2:68-69.

[4]祝延红,胡善联.血液透析和腹膜透析的成本分析[J].中华医院管理杂志,2002,18(11)：684-687.

[5]陈会扬.尿毒症患者为何不愿选择“腹透”[N].健康报,2010-5-25(10).