急性胰腺炎病人的围手术期护理

翟淑华

(武警河南总队医院普外科 郑州 450002)

急性胰腺炎(Acrte Aancreatitis)是消化科和普外科常见的急腹症中的一种,是以急性腹痛为突出表现,发病急、进展快、变化多、病情重,一旦延误诊断和治疗不当,将给病人带来严重危害,甚至危及生命。急性胰腺炎可分为单纯水肿型(AEP)和出血坏死型胰腺炎(AHNP)两类。前者大多可内科治疗痊愈,而后者起病急、发展快、继发症多,病死率高。明确诊断后,采用合理的治疗方案尤为重要。随着医学科学的发展,AHNP病人在获得及时的药物和合理的手术治疗以及完善的护理措施后,其病死率在逐渐下降。因此,护理工作也同药物治疗及手术治疗一样,也是AHNP治疗的关键环节。下面,笔者就浅谈一下本人在临床护理工作中,对采用手术治疗的AHNP病人的一些护理体会。

1 术前护理

1.1 心理护理

本病多数发病急、进展快、预后差,病人和家属心理非常紧张。多表现为恐惧、多疑、急燥,不能很好的配合治疗和护理。因此,护理人员应态度热情,关切、同情病人;工作作风要严肃、认真、仔细、负责;用熟练的技术获得病人的信赖,解除病人的恐惧心理,改变病人的心理状态,稳定病人情绪,使之能很好地与医护人员合作,接受治疗。

1.2 严密观察病情变化

病人入院后,应将病人安置于ICU内,重点监护。严密观察病情的变化和发展。每30分钟测体温1次,用监护仪连续观察脉搏、呼吸、血压、心电图变化及血氧饱和度。同时注意观察尿量,神志变化及有无腹痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征、休克等表现,发现异常及时和医师取得联系。

急性出血坏死型胰腺炎在胰腺坏死组织分解的产物中会有大量的毒素,可损害其他重要器官的功能,导致多器官功能不全(MODS)。最常见的是ARDS及肾功能不全。因此,病人入院后应常规血气分析,并并观察其动态变化。若发现PaCO2低于8Kpa(60mmHg),有低氧血症,或无低氧血症但表现有过度换气,病人呼吸达30次/min以上和低碳酸血症,即PaCO2低于4.8Kpa(36mmHg),在加大鼻导管吸氧流量后不能改善时,即应作出肺功能不全的诊断,应立即通知医师采取有效的治疗措施。在采集血气分析标本时应及时、规范,保证检查结果的可靠性。此外,AHNP病人出现低氧血症和低血压可明显减低肾皮质的血液灌注,加上某些血管活性物质的作用,可导致病人急性肾功能不全。因此,当血容量已经补足而尿量仍然偏少时,应警惕肾功能不全的发生。严格记录出入量,尤其应密切观察每小时尿量变化,及早发现肾功能不全的征象。在护理过程中及时记录完整、详细的护理记录,为进一步的病情观察及治疗提供可靠依据。

1.3 抗休克治疗

急性出血坏死型胰腺炎在胰腺坏死组织分解过程中可产生血管活性物质,如血管舒缓素和缓激肽等。可使周围血管张力降低和血管通透性增加而诱发休克。另外,胰腺周围及腹腔内大量渗液、频繁呕吐没和肠麻痹,可造成严重的体内和体外的体液丢失,引起周围循环衰竭和低血容量性休克。这是此类病人早期死亡的重要原因之一。因此,有休克的病人术前应积极抗休克治疗。病人取仰卧中凹位(下肢与躯干各抬高20～30°),防止膈肌与腹腔器官上移,影响心肺功能,并可增加回心血量及改善脑部的血液灌注。同时迅速于锁骨下静脉、颈内静脉等行中心静脉输液穿刺置管,供测定中心静脉压及快速输液。必要时可建立两路静脉通道。根据医嘱输入足够量的有关电解质溶液、血浆、全血或血浆增量剂,以纠正血容量不足。在轮流开始时应快速输入等渗盐水或平衡盐溶液,在1h内1000～2000mL,病人血太恢复正常并稳定后可减慢输液速度。快速轮流时要注意有无呼吸窘迫、咳嗽及血性泡沫样痰,警惕肺水肿及心功能不全出现,此时应严格准确记录液体输入量及尿量。

为改善脑、心等重要器官的缺氧,应给予有效高流量吸氧。此外,剧烈的腹痛伴有腰、背、肩部的放射痛,亦可引起或加重休克。因此,解痉、镇痛对治疗AHNP具有积极意义。遵医嘱给予有效的镇痛、解痉药物也是抗休克治疗的一个重要方面。

1.4 胃肠减压

食物可促使胃、十二指肠的分泌和胰腺的外分泌增加。因此,病人入院后应禁饮禁食,同时可经鼻胃管进行胃肠减压,抽出胃液,减少胃酸进入十二指肠刺激胰腺分泌胰液,预防和治疗肠麻痹,减轻腹胀。置胃管时应和病人讲明目的,取得合作,选择型号适宜的胃管,动作轻柔,不可急燥。在胃肠减压过程中,应保持胃管通畅和有效的负压吸引,密切观察并记录抽出的胃液量及性质,注意观察有无胃粘膜出血现象。由于术后需较长时间的置胃管行胃肠减压,因此,每周应更换胃管1次,并从对侧鼻孔插入。接胃管的负压吸引器也应入时更换,一般为每日更换1次。

1.5 完善各种实验室检查

病人院后,护士应遵医嘱采集各种血、尿、粪标本进行实验室检查。如:血清淀粉酶、电解质、尿淀粉酶以及各种常规和特殊检查等。标本采集应准确及时。护士应熟知各项实验室检查的临床意义,以便根据检查结果对病情严重程度作出及时正确的判断,及时配合医师作出准确、有效的治疗。

1.6 手术前准备

病人在诊断明确,各种检查完善后,应积极做好其他手术前准备工作。首先,应做好病人的思想工作,使之能明确手术的必要性,接受手术治疗。按照手术的要求准备皮肤,采集血标本检测血型和交叉配血实验,为术中备好足够数量的全血,留置导尿管。病人的贵重物品以假牙应妥善保管。在监护设备、抢救设备、药品齐全的ICU内为病人安置合适床位。床旁边有2套以上完好的负压吸引装置,以便手术后腹腔灌洗及负压吸引使用。

2 术后护理

此类病人病情危重,一般情况较差,术后并发症多,且留置很多根导管,有大量的后续治疗,护理难度大。故应认真做好术后各方面的护理工作,减少并发症,对病人的康复起着举足轻重的作用。

(1)严密观察生命体征变化和MODS的临床表现,病人术后应进行心电监护。由经验丰富的护理人员专人护理。密切观察T、P、R、BP、SPO2、ECG等的变化,定时做详细记录,待病情稳定后可适当延长记录的间隔时间,此项严密观察需持续数日。此外,应严密观察有无MODS的临床表现。根据病情变化需多次做血气分析,尽早做出肺功能不全的诊断。如有少尿,应进一步了解有无肾功能不全。

(2)腹腔内留置导管的护理。AHNP病人术后往往留置多根导管。如:胃管、导尿管、吸氧管、腹腔冲洗导管及引流管等。因此,保持各种导管的通畅,对病人的兼得有着及其重要。直接关系到本病的治疗效果及预后。以下为导管护理应注意的几个方面:①妥善固定导管。病人在术后送至ICU后应妥善固定各种导管,避免脱落。根据病人体位将各种导管分别用别针或胶布固定于腹带或床单上,长度适宜,避免病人翻身时牵拉而脱落。②标记各种引流管名称及放置位置。由于术后留置引流管较多,位置及作用各不相同,为了便于交接班及各种操作准确无误,可在引流管上标明其名称及所放置的位置。尤其是冲洗管及引流管应特别注意。③保持引流管通畅。术后病人必须操持管道通畅。故应避免扭曲、受压及各种原因引起的阻塞。护士应经常检查各种导管通畅情况,发现阻塞现象,应及时查明原因并进行处理。④密切观察引流液的性质及量。引流液的性质和量是观察感染出血和了解疾病发展的重要根据之一。因此,术后应根据各种导管的不同特点,认真观察并记录引流液的数量、颜色、混浊度、气味等情况,为进一步的检查和治疗提供可靠依据。⑤严格无菌操作。所用引流袋及冲洗所用输液器应每日更换1次,所用负压吸引瓶亦每日更换、清洗、消毒后方可再用。这些物品在更换过程中应严格无菌操作。在协助病人翻身或者做各种护理操作时必须保持引流瓶或袋低于病人身体水平线以下,避免引流液倒流至腹腔,引起腹腔感染。

(3)精确记录出入量。AHNP病人术后常规大量补液,输入药物种类繁多。因此,必须注意药物的配伍禁忌,输入液体总量及种类必须做详细记录,并严格遵守交接班制度,以免发生误差。病人术后留置很多根导管,丢失的大量液体必须详细、准确的记录。引流出的液体需用统一的容器测量,不能目测估计。每24小时总结1次液体出入量,为诊断和治疗提供可靠的临床资料。

3 强化基础护理,预防术后并发症

3.1 肺部并发症

病人由于怕疼或留置导管活动不便,不能正常咳嗽,肺内分泌物不能及时排除,阻塞支气管管腔,空气不能及时排除,阻塞支气管管腔,空气不能进入肺泡而引起肺不张,坠积性肺炎。护士应加强肺部护理。在病情允许,保护好各种导管的同时,按时给病人侧卧,拍击背部,鼓励和帮助病人咳嗽。此外,病室内应保持空气新鲜并保持一定的温度和湿度。预防病人感冒,特别是在早晨、晚间护理时应注意保暖和避免对流风。

3.2 褥疮

病人术后需长时间卧床,切口大、引流管多、病情重等因素的影响,病人在床上活动受限,加之手术后营养不良,虚弱多汗,皮肤经常潮湿摩擦等原因,容易产生褥疮。护士应尽一切可能,防止褥疮的发生。定期给病人更换体位,但应保护引流管,保持床铺平整、干燥。若引流管外渗,应及时更换被褥,避免潮湿对皮肤的刺激。每日给予全身热水擦浴1次,并局部按摩,以促进血液循环。每日清洁皮肤时要检查有无发红、发紫等异常情况出现。

3.3 口腔感染

病人需长时间留置胃管,不经口进食和饮水,细菌极易在口腔内繁殖而引起口腔炎、真菌感染、化脓性腮腺炎等。因此,应特别注意口腔护理。洗必泰漱口液漱口每日3次,若病情危重,继发胰腺性脑病,神志不清时,可用棉球蘸生理盐水按口腔护理操作规程清洁口腔,口唇干裂时可定时涂以石蜡油等。

3.4 血栓性静脉炎

由于病人需长时间卧床,活动受限,造成下肢血流缓慢,静脉回流不畅,而引起血栓性静脉炎。因此,在病情允许的情况下,协助病人多做下肢伸曲活动或协助病人改变体位,以利于下肢血循环。输注高渗液体时可选用中心静脉或血流丰富的静脉,避免高渗液体、药物刺激下肢静脉。一旦出现症状,应将患肢抬高制动,用红外线照射或局部用硫酸镁湿敷。禁止按摩,以防栓子脱落。

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