腰大池持续外引流在Chiari畸形术后并发症的应用

卢永刚 于青树 王琦

(1.唐山工人医院 河北唐山 063000;2.且末县人民医院 新疆巴州 841900)

Chiari畸形手术后常见并发症有皮下积液,脑池及脑室积血、脑脊液漏、颅内感染等,临床上发生率高,我院自2003年1月至2010年10月,对23例Chiari畸形术后出现并发症的患者行腰大池持续外引流治疗,取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者23例,男14例,女9例;年龄17～62岁,平均41岁,所有患者:(1)具有明显的神经症状和体征;(2)病情呈进行性发展;(3)MRI辅助检查明确;(4)均行后颅减压颅底重建术,其中出现皮下积液5例,脑脊液漏13例,脑池及脑室积血3例,颅内感染2例。

1.2 方法

常规腰大池操作技术,用14号腰穿针于L3～L5间隙穿刺,脑脊液流出后经腰穿针置人引流管(长10～20cm);将引流管用缝线同定在皮肤:在皮肤穿刺点涂上抗生素软膏,输液贴膜覆盖;引流管接三通开关,连接于无菌引流瓶,将引流瓶保持与肩同高水平。根据引流速度和引流量适时调整引流瓶高度,引流量控制在每天200～300mL,持续引流5～10d,患者临床症状消失,体温3d正常,脑脊液常规生化正常,复查CT示脑室及脑池积血消失为拔管指证。注意事项:(1)术前CT检查排除梗阻性脑积水。(2)引流期间定时取脑脊液进行常规、生化检查了解脑脊液情。(3)引流期间静脉应用抗生素预防感染,对于颅内感染患者根据脑脊液培养结果选择抗生素及鞘内注射。(4)皮下积液患者术前均行穿刺,抽出液体后加压包扎。(5)严重脑脊液漏患者首先考虑缝合漏口。(6)当脑脊液漏停止后继续引流3～5d。

2 结果

5例皮下积液及2例颅内感染患者治愈,13例脑脊液漏患者5～9d拔除引流管,治愈12例,脑脊液漏复发1例,脑池及脑室积血3例患者中2例7d复查CT示积血消失,1例少量积血,拔除引流管后2周复查消失,3例出现引流不畅,应用生理盐水冲洗后通畅,1例患者出现穿刺部位脑脊液漏,局部缝合后脑脊液漏消失。

3 讨论

Chiari畸形是以小脑扁桃体下疝为主要特征的先天性畸形,常伴有脊髓空洞症,有症状的应及早手术治疗,解除脑和脊髓受压,恢复脑脊液循环和脊髓功能[l],因发病机制尚不清楚,故目前无统一的手术方式,本组采用后颅减压颅底重建术治疗Chiari畸形,出现并发症原因在于:(1)后颅减压术术中需要剥离后颈枕机群,咬除枕骨鳞部,去除颅骨后硬模内外存在压力差,为脑脊液外溢提供了动力,因术毕枕部肌肉缝合不严留有间隙,脑脊液可从硬膜缝合不严及硬膜针眼处溢出,形成皮下积液,枕部皮下积液分解产物是术后反复发热及增加颅内感染的重要原因。(2)由于枕外隆部皮肤薄弱血供相对差,拔除引流管时引流管口周围坏死组织清创不彻底,亦是形成脑脊液漏另外原因。(3)颅内感染是开颅术后并发症之一,手术感染率高达6.67%,明显高于其它部位手术(2.97%)[2],除了后颅窝解剖特点造成脑脊液漏后颅内感染原因以外,术中人工硬脑膜植入及过多明胶海绵及止血纱布放置,局部粘连,亦是另外原因。(4)对于脑室及脑池积血多由于术中肌肉止血不彻底,操作时血液流入蛛网膜下腔所致。目前国内外学者对脑室外引流治疗神经系统疾病已有报道,对于Chiari畸形术后出现的并发症患者我们进一步行腰大池外引流术,我们的治疗体会是:(1)术中仔细操作,严格止血,切开皮肤时枕外粗隆预留菱形肌肉便于术毕缝合肌肉,减少死腔形成,重建枕大池时应用棉片阻挡,防止血液流入蛛网膜下腔,形成脑室及脑池积血,缝合硬膜时尽量应用自体筋膜减张缝合,减少明胶海绵等异物放置,降低感染率;对于脑池及脑室积血患者腰大池引流可加快血性脑脊液的清除速度,解除血性脑脊液引起头痛,发热等症状,缓解脑血管痉挛,同时减少脑积水发生。(2)出现并发症后早期行脑室外引流术可降低颅内压力,避免脑脊液向硬膜外渗出,以达到脑脊液漏及枕部硬膜下积液的目的。(3)腰大池外引流可减少腰穿次数,避免了频繁操作引发的逆行感染,便于脑脊液常规及生化检查,对于颅内感染患者,可使感染脑脊液引流体外,置换炎性脑脊液,不仅能在短期内迅速减轻脑膜刺激症状,减轻感染症状,同时可减少感染引起的蛛网膜粘连,减少交通性脑积水的发生,同时可行鞘内注射抗生素,起到治疗颅内感染良好效果。

总之,腰大池外引流具有创伤小,患者恢复快等优点,临床上考虑到Chiari畸形手术中各种可能导致术后并发症发生时,术后早期行腰大池外引流对预防Chiari畸形术后并发症发生具有重要的临床意义。

[1]吕学明,袁绍纪,张荣伟.小范围颅后窝减压治疗Chiari畸形并脊髓空洞[J].中国微侵袭神经外科杂志,2009,14(6):264～265.

[2]徐彦钢,徐国政,龚杰.神经外科开颅术后严重颅内感染的治疗[J].中国医师进修杂志,2006,29(3B):40～42.