青少年营养不良仍是公共卫生问题全国性统一筛查标准正在制定

季成叶

北京大学医学部儿童青少年卫生研究所

迄今为止，在青少年中，热量-蛋白质营养不良（protein- energy malnutrition）仍是肆虐全球的重大公共卫生问题。《世界营养行动计划》（2002）指出：发展中国家平均每10个儿童即有4个营养不良；0～14岁儿童营养不良率，拉丁美洲43%，南亚54%，西非57%，东非59%，非洲撒哈拉以南地区（受战乱和艾滋病蔓延影响）高达66%。国家越穷，生活越贫困，营养不良中的生长迟缓（自幼长期缺乏膳食热量-蛋白质）比例越高。

营养不良越严重，发生年龄越小，对儿童生存、健康危害越大。营养不良通过直接（饿死）或间接（各种传染病和非传染病），导致大量婴幼儿死亡；生存下来的患儿，体格发育滞后，青春期迟迟不出现，生理机能、智力、学习能力受损伤将延续到成年，对劳动能力和生活质量产生终身有害影响。

我国曾是世界上儿童营养不良发生率最高的国家。50年代初学龄儿童少年中超过半数营养不良，其中约1/3属重度。目前已在我国绝迹的极重度营养不良（“夸西奥科氏病”）偏僻山乡随处可见。解放后，政府将改善儿童营养列为卫生工作重点，采取各种防治措施，使儿童营养不良率逐步下降。伴随改革开放后经济高速增长，政策投入力度显著加大。1992年全国爱卫会、卫生部、教育部联合颁布《全国学生常见病综合防治方案》，将营养不良列为重点防治的六大学生常见病之首；1997年国务院颁布《中国营养改善计划》，是我国政府将儿童营养改善纳入国家战略重点的标志。但大量证据表明：我国的儿童营养不良问题还远没达到被消灭的程度。

学龄儿童青少年营养不良仍然是一个比较严重的公共卫生问题，需要全社会正确看待和重视，统一的营养不良筛查标准也急需出台。北京大学儿童青少年卫生研究所接受卫生部卫生政策法规司任务，按学校卫生标准专业委员会要求，从2008年1月开始制定《学龄儿童青少年营养不良筛查标准》。2008年1月成立起草小组，回顾以往从事学生营养不良防治经验，确定标准的内容、制定策略方法，沿用国际公认的热量-蛋白质营养不良定义（protein- energy malnutrition），使用“生长迟缓”（stunting）和“消瘦”（wasting）两指标；对象覆盖6～19岁全学龄儿童青少年期。

国内尚无统一筛查标准

国际上被广泛使用的筛查标准有两项，分别是WHO《儿童生长标准》（2006）和美国CDC《儿童生长表》（2002），两者的共同特点是：将营养不良和超重/肥胖筛查纳入统一的界值点体系；使用LMS平滑曲线确定筛查界值点等技术参数。

目前我国没有统一的营养不良筛查标准。使用WHO（2006）生长标准，对1985～2005年期间由教育部、卫生部、国家科委、国家民委共同领导，先后开展的五次学生体质健康调研、教育部组织的三次学生体质监测进行营养不良筛查，发现近20年来，我国城市6～18岁中小学生营养不良率大幅下降。城市男女学生生长迟缓率分别从9.2%和8.0%降至2.7%和3.0%，降幅达2.4倍和1.7倍；消瘦率分别从20.8%和17.6%降至10.5%和9.7%。乡村1985年男女生长迟缓率分别高达25.5%和22.8%（男12～14岁、女10～12岁青春早期超过30%），逐步下降至2005年的7.4%和7.7%。该趋势和“2005年9省市0～6岁儿童生长发育调查”展现的学龄前儿童生长迟缓、消瘦两类营养不良同步下降的趋势完全一致。估计2005年和解放初比，我国0～18岁儿童少年的营养不良率下降了70%。

但是，我国作为一个底子薄的发展中国家，儿童营养不良现象依然普遍存在：城男、城女、乡男、乡女四群体目前依然分别有2.7%、3.0%、7.4%和7.7%的生长迟缓率。尽快使用规范标准将患儿筛出、提供干预已成当务之急。目前，城市消瘦率仍维持在男10.5%、女9.7%的相对高水平；即便营养水平最高的沿海大城市，消瘦率仍高于发达国家。乡村近20年消瘦率降幅不大，属经济转型期国家的常见现象。生长长期趋势（secular growth trend）和膳食营养改善密切关联，但其阶段性变化服从生长的特有规律。欧洲、日本等发达国家早期都有该现象：群体膳食改善初，体内长期被压抑的、促进身高赶上生长的基因首先被激活，但此时体重因膳食质量跟不上需求而增幅跟不上身高，导致较多“绿豆芽”体型出现；一方面生长迟缓率下降，另一方面消瘦率下降缓慢，甚至上升；该现象是群体营养状况改善中的过渡现象。其后，伴随膳食营养数量、质量同步改善，消瘦状况才可出现实质性下降。可以预计，即使在我国那些生长迟缓率大幅下降的群体，今后较长时间里仍需面对消除消瘦性营养不良的艰巨任务。更何况，我国贫困乡村地区的儿童营养不良率比上述情况还要严重得多,5～17岁男女儿童少年仅生长迟缓率一项，西北、西南和其他贫困县就分别超过25%、40%和30%。再不抓紧筛查工作，《中国营养改善计划》提出的“尽快发现高危儿童，采取性措施尽快改善其营养”的目标势将成为一句空话。

从前瞻角度看，尽快制定营养不良筛查标准有更深层意义。以大城市为例，营养不良率已大幅下降，同时超重/肥胖在迅速蔓延。要做到同时防控这两类营养失调现象似乎很困难，实际上并不矛盾。导致我国城市儿童营养不良的主要原因已从饥饿、膳食缺乏转变为不良生活方式、不良饮食习惯等。研究证实：生长迟缓和肥胖间存在有机联系。源自胎、婴儿期的生长迟缓儿，一旦环境变化（如过度喂养、添加辅食不当），将比正常儿童更易（因错过身高突增期）而出现体重性“赶上生长”（catch-up growth），引发脂肪早期重聚，体成分中体脂比增加，青春期性发育早熟，形成中心型（高腰围）或/和周围型（高BMI）肥胖，心血管危险因素集聚，成为成年后肥胖相关慢性病的重要原因。该现象在我国这样一个正处于加速转型期的国家，尤应引起关注。

学校卫生工作者急需统一标准

伴随营养改善措施的逐步落实，各地学校卫生工作者对营养不良筛查标准需求殷切。由于无统一标准，只能选择曾一度流行的“1985年身高标准体重”。实际上，该“标准”只是个人研究行为，从未获得任何部门认可，和世界卫生组织也没有关联。但是，它被冠以“WHO儿童标准在青少年期的延伸”等桂冠，因讹成实，成为很长一段时间内可供选择的筛查“标准”。

实际上，它缺乏理论依据，还存在许多技术误区：（1）完全不考虑身高因素，单凭体重/身高的相对低下判断营养不良，易将那些“绿豆芽”式正处于突增高峰（“窜个”）的青少年误判为营养不良。（2）将7～14岁男孩、7～12岁儿童混用同样界值点（5岁前性别差异不显著，可这样做），无法反映青春期因体成分发育的性别特征而导致的显著差异；由此导致的误差随年龄增长而扩大。（3）将男15岁、女13岁定为“青春早期”；男16岁、女14岁定为“青春中期”，无视我国儿童少年近年来迅猛的生长提前趋势。（4）为实现将超重/肥胖界值点接近发达国家的目标，为编造超重/肥胖界值点而不人拉升“营养不良”界值点，使很大部分正常体重青少年被错判成“营养不良”，严重影响筛查准确性。

本课题组联合六个省市的中小学保健所，同步使用“1985年身高标准体重”和WHO（2006）标准进行营养不良筛查，发现前者的“消瘦”检出率比后者高15.4%～22.6%。有些地区使用前者检出的营养不良率，比当地15年前（尚未脱贫、也未采取营养干预）更高，结果无法令人心服，严重挫伤了基层单位的防治积极性。

专家目测法证实，前者筛出的“营养不良”，约45%实际上是正常的。可见，尽快制定出有科学理论依据、对不同群体有普遍适用性的营养不良筛查标准，消除错误“标准”的不良后果，是保障我国儿童营养改善工作健康发展的重要前提。

国外相关法律法规和标准情况说明

国外学者制定并在本国（除伊朗外均为发达国家）使用的营养不良筛查标准11项。有62个发展中国家（亚洲31个、非洲14个、拉丁美洲17个）制定国家/地区儿童营养政策中提及营养不良筛查。参与亚洲营养协调中心《全球框架下的亚洲营养行动计划》的36个亚洲发展中国家（斯里兰卡、马来亚、印度尼西亚、印度、伊朗、印度、泰国、柬埔寨等），有31个在制定儿童营养干预政策中使用营养不良筛查标准；20国有筛查结果报告。2000年至今发表论文、会议报告37篇；其中单涉及6岁以下儿童22篇，涵盖青少年15篇。

上述亚洲国家仅伊朗1984年制定过本国标准并于1992年更新；不属国家强制性标准，覆盖面不足人群40%。其他国家都照搬上述两个国际标准。

他们未制定本国标准是因为不具备以下条件：无国家儿童营养改善政策支持；缺乏制定标准的参照人群；营养干预经费未落实，仰赖国际组织支持。没有能适合本国儿童种族遗传特征的筛查标准在筛查中易出现误差，该防治工作带来严重的消极影响。已发表论文中6篇对上述国际标准（以白人儿童为参照人群）在亚裔儿童（尤其青少年）中的适用性提出质疑，但没能提出实际证据。

我国正在制定中的《学龄儿童青少年营养不良筛查标准》以6～19岁学龄儿童青少年为对象；分男女，半岁为单位，使用“生长迟缓”检出率和“消瘦”检出率。统一规定：对任何群体筛查营养不良，都必须两类指标并用。先筛生长迟缓，得“生长迟缓”检出率（%），后筛“轻度消瘦”和“中重度消瘦”，分别得相应检出率（%），或合并得“消瘦”率；两者（或三者合并），计算营养不良率（%）。

标准的基本架构和WHO标准、美国CDC标准一致。核心指标有两个：一，生长迟缓（stunting），指那些自幼（通常起自胎、婴儿期）膳食缺乏或其他因素（如慢性消耗性疾病）导致的蛋白质-热量长期摄入不足，身高生长低于年龄别身高（stature-for-age）界值点, 属长期性营养不良。二，消瘦（wasting），指BMI值低于年龄别BMI（BMI-for-age）界值点，属即时性营养不良。汲取上述两大标准经验，将终值从18岁延后至19岁（大学生）。19岁是青春后期和成年早期的交汇阶段。本课题组对历次调研资料的分析表明，19～22岁平均身高、体重无显著差异，故扩展至19岁，可实现对整个学龄儿童青少年期的覆盖。