保护氯乙酸接触者健康规范急性氯乙酸中毒诊断治疗——《职业性急性氯乙酸中毒的诊断》标准出台

朱秋鸿 黄金祥 杨丽莉 白 莹 李培英王建峰 李冬梅 朱宝立 孟聪申 张福刚

中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所

氯乙酸（Monochloroacetic acid,MCA） 是一种重要的有机精细化工原料。在医药、染料、农药、香料、树脂、食品添加剂、表面活性剂等领域广泛应用。目前全世界每年总产量约400万吨。因急性氯乙酸中毒病程进展快，病死率高，引起了人们高度重视。国际化学品安全规划署（International Programme on Chemical Safety，IPCS）曾出版氯乙酸毒物信息专著。欧洲化学品毒理学和生态毒理学中心 （European Centre for Ecotoxicology and Toxicology of Chemicals）连续出版《氯乙酸及其钠盐》和《人类急性氯乙酸中毒：治疗建议》技术报告。

为保护接触氯乙酸劳动者的身体健康，规范我国急性氯乙酸中毒的诊断和治疗，2007年6月受卫生部卫生政策法规司、卫生部职业病诊断标准专业委员会委托，中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所、江苏省疾病预防控制中心职业病防治所和石家庄市职业病防治院组成课题协作组，共同承担《职业性急性氯乙酸中毒的诊断》的研制工作。

现在标准正式发布并即将实施，回过头来对标准的具体内容进行详细解读，将有助于标准的宣传贯彻，从而在使用者中起到良好的传播效果，规范诊断行为，这也是制定标准的最终目的。

标准适用范围与发病机制

氯乙酸是生产羧甲基纤维素、苯氧乙酸、巯基乙酸、甘氨酸、靛染料等的中间体，是制取硫乙二醇酸、甘醇酸等的原料，制药工业中制取咖啡因、巴比妥类等也广泛使用氯乙酸。同时也用于制造香料、增塑剂、除莠剂及表面活性剂等。生产、应用、装卸和运输氯乙酸液体和熔化物的劳动者，常因意外发生急性中毒。

国内外均有急性氯乙酸中毒病例报道。根据收集的国内外文献报道，有三起为群体急性氯乙酸中毒或皮肤灼伤并发中毒事件（一起10例，一起8例，一起14例）外，其余均为散发病例。共涉及中毒人数123人，死亡36人。由于多数氯乙酸灼伤病人收住在烧伤科，其中灼伤合并中毒者多未报道，因此，实际中毒病人要比报道的多。

在标准的适用范围上主要针对职业活动中接触氯乙酸引起的急性中毒，非职业接触氯乙酸引起的急性中毒也可参照执行。

在侵入途径方面，氯乙酸可经皮肤黏膜、消化道和呼吸道导致中毒。中毒程度取决于接触氯乙酸的浓度和时间。氯乙酸的嗅阈为0.17mg/m3，空气中浓度为23.7mg/m3时，有轻微刺激和兴奋作用，浓度较高时引起明显的呼吸道刺激症状，因此，单纯经呼吸道吸入中毒少见。在课题组收集的31篇国内外文献报道中，经皮肤吸收中毒的有26起，经呼吸道吸入中毒的有2起，经口中毒的2起，经皮同时伴随吸入中毒的1起。由此可见，经皮肤吸收是引起急性氯乙酸中毒的主要途径。

目前国内外对于氯乙酸中毒的机制尚未搞清。一些研究者认为：氯乙酸与其他含二碳原子乙酸盐一样可进入三羧酸循环，最初被转化为氯化柠檬酸酯，后者因不能被酶代谢而留于体内，引起中毒。氯化柠檬酸酯还可通过抑制乌头酸酶系统而阻断三羧酸循环，从而引起一些耗能多的重要脏器如心脏、中枢神经系统等的损伤。也有研究表明氯乙酸可使肝肾等组织中的巯基含量减少，从而使含巯基的组织活性降低，体内能量代谢发生障碍，导致中毒。实验发现氯乙酸中毒大鼠肝、肾中的巯基含量减少。

档案管理及保护部门的工作人员专业素养较差，档案管理部门在进行档案管理及保护时，没有选取有专业能力的工作人员，招聘的工作人员并没有相关的工作经验也没有学习过专门的档案管理及保护知识。这样的现象不仅是对档案保护的不负责，也是对档案信息安全的不负责。

急性氯乙酸中毒临床特点

急性氯乙酸中毒潜伏期短，其与接触氯乙酸的浓度、接触时间、皮肤受污染的面积和现场急救处理有关。通过对文献报道的123例病例研究显示，49例患者于接触后1小时内出现明显的中毒症状。62例在2小时内发病。其中2例大面积烧伤病人，即刻出现了中毒。国外报道最短45分钟，长的3.5小时。

急性氯乙酸中毒主要损害中枢神经系统、心血管系统和肾脏。个别经呼吸道吸入（往往同时有经皮吸收）中毒者，尚可出现呼吸系统损害 。

（一）中枢神经系统的损害

早期可出现头晕、乏力、恶心、呕吐等以及定向力障碍、烦躁、谵妄和惊厥等中枢神经系统兴奋症状，随后出现中枢抑制和昏迷。也有报道氯乙酸中毒后中枢兴奋和抑制交替出现。反复抽搐多发生在中度中毒以上者。严重脑水肿是导致氯乙酸中毒死亡的原因之一。

（二）心血管系统损害

所有中毒病例中均出现不同程度的心脏损害，包括心律不齐、心动过速、心动过缓、室性早搏、房颤、非特异性心肌损害和心肌酶活性增高等。重者还出现心室颤动、心源性休克，个别出现心力衰竭。

（三）肾脏损害

轻者尿常规检查可见蛋白阳性、红细胞和管型等，较重者尿量减少，并呈现进行性肾功能不全，重者可在12小时内出现急性肾功能衰竭。这可能系休克所致，也可能是因为横纹肌溶解所致肌红蛋白和草酸盐在肾小管沉积引起的肾小管坏死。

代谢性酸中毒和低血钾等电解质紊乱多见。实验室检查可见血pH、HCO3-、AB、SB、BB减少，CO2结合力下降等。轻度酸中毒临床表现不明显或仅出现乏力、呼吸稍促、食欲不佳等。随着酸中毒程度加重，临床上可出现呼吸加快加深（Kussmal呼吸），血压下降、心率失常等循环功能明显障碍以及意识障碍等表现。低血钾常见，偶可在中毒1～2天后出现低血钙 。此外，心肌酶异常（CK、CK-MB 、LDH 、α-HBDH 活力增高）多见，血清ALT、AST和肌酸激酶升高提示有广泛的组织损伤。

接触途径不同可导致临床表现差异

由于接触氯乙酸的途径不同，其临床表现有所差异。

皮肤接触中毒：氯乙酸可以经完整的皮肤迅速吸收。中毒早期表现为呕吐、少数腹泻、视物模糊、定向力障碍，随后意识不清、烦躁、谵妄、抽搐及血压下降，继而昏迷。同时可伴有低血钾、代谢性酸中毒及肾功能衰竭。文献报道受污染的皮肤面积超过5%即可引起中毒，甚至导致死亡。

吸入中毒：吸入氯乙酸的雾或粉尘可引起上呼吸道刺激症状。轻者可有上呼吸道炎症表现，经休息和对症处理数小时至数日内即可恢复。吸入高浓度的酸雾或粉尘迅速发生严重中毒，出现咳嗽、恶心、呕吐、深呼吸、嗜睡，数小时后出现严重的肺水肿。

经口中毒：根据服入量的多少，可在服后1小时～4小时内出现中毒症状。病人首先出现呕吐和腹泻，随后出现中枢神经系统紊乱。重度中毒可出现严重的难治性代谢性酸中毒，常因休克、急性肾功能衰竭和脑水肿而死亡。低钙血症可能在1天～2天后出现，也可能出现肌红蛋白尿和白细胞增多。尚有报道口服氯乙酸后出现溶血性尿毒症而致死的病例。

此外，皮肤接触氯乙酸可出现红、肿、水疮，伴有剧痛，水疱吸收后出现过度角化，经数次脱皮后痊愈。氯乙酸溅入眼内，可引起灼痛、流泪、结膜充血，严重时可引起角膜组织损害。

诊断原则和诊断分级

根据氯乙酸的侵入途径及毒作用为多靶器官损害的临床特点，短期内职业接触较大量氯乙酸后，很快出现以中枢神经系统、心血管系统和肾脏等一个或多个器官系统急性损害为主的临床表现，结合现场调查及实验室检测指标，综合分析，并排除其他原因所引起的类似疾病，方可诊断职业性急性氯乙酸中毒。

诊断分级应主要根据中枢神经系统、心血管系统和肾脏等一个或多个器官系统急性损害程度，并尽可能与《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》（GBZ 76）、《职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准》（GBZ 74）和《职业性急性中毒性肾病诊断标准》（GBZ 79 ）等相衔接和一致。凡接触后出现轻度意识障碍、轻度中毒性心脏病、轻度中毒性肾脏病、轻度代谢性酸中毒之一者，可诊断为轻度中毒；当病情进一步加重至中度意识障碍或反复抽搐或中度中毒性心脏病或中度中毒性肾脏病或中度代谢性酸中毒时，可诊断为中度中毒；出现重度意识障碍、重度中毒性心脏病、重度中毒性肾脏病、重度代谢性酸中毒或肺水肿之一者，可诊断为重度中毒。如短期接触氯乙酸后，仅出现头晕、乏力、恶心、呕吐、烦躁等症状或出现眼疼痛、流泪、羞明、结膜充血及上呼吸道刺激症状，于脱离接触后72小时内上述症状消失或明显减轻者，可诊断为接触反应。

有关代谢性酸中毒的分级，根据WHO资料，当血气分析示HCO3-15～20 mmol /L、pH7.25～7.32时，为轻度代谢性酸中毒；当血HCO3-10～14mmol/L、pH 7.15～7.24时，为中度代谢性酸中毒；当血HCO3-〈 10mmol/L、pH 〈7.15时，为重度代谢性酸中毒。

血清氯乙酸浓度测定，可作为接触氯乙酸的佐证。Kulling等报道1例皮肤接触氯乙酸中毒死亡患者，在接触后4小时、6小时、8小时和12小时测定血清氯乙酸浓度分别为33mg/L、15 mg/L、7.8 mg/L和0.22 mg/L。但国内由于尚未建立标准化的检测方法，所报道的中毒病人均无测定血清氯乙酸浓度资料，加上目前尚缺乏血清氯乙酸浓度与急性中毒临床表现的剂量-反应关系资料，本标准未将血清氯乙酸浓度测定作为诊断的必备指标，有条件的单位可测定血清氯乙酸浓度，作为接触氯乙酸的佐证。

需要与急性氯乙酸中毒进行鉴别诊断的疾病主要有其他无机酸灼伤并发中毒、酚灼伤并发中毒、急性脑血管病等。

临床处理原则

急性氯乙酸中毒病情进展快、病死率高。当皮肤污染面积〉1%时，应入院观察；皮肤污染面积〉5%时，应住监护病房严密观察。

（一）防止氯乙酸继续吸收和促进排出 立即脱离事故现场，转移到空气新鲜处，脱去污染的衣物，并用大量清水或5%碳酸氢钠溶液冲洗污染皮肤至少15分钟；眼污染时应分开眼睑用微温水缓流冲洗至少15分钟；经口中毒病人应立即用清水洗胃（严禁催吐），然后使病人静卧、保暖、休息，密切观察病情变化。

（二）对症和支持治疗 轻症中毒病人以支持疗法为主，同时给予对症治疗。较重病人应在心血管监护下，积极进行系统的综合治疗，包括早期、适量、短程给予糖皮质激素，及时救治纠正酸中毒和低血钾等电解质紊乱，保持适量尿量和碱化尿液以避免肾小管中肌红蛋白沉积。救治的重点是控制抗休克、保护心肌和防止心血管损害、控制脑水肿和保护肾脏功能。有条件单位应及早进行血液透析，如出现肌红蛋白尿，应血液透析和血浆置换结合进行。对经呼吸道吸入中毒者，应积极防治肺水肿。

（三）灼伤创面处理 氯乙酸灼伤患者，灼伤创面的真皮、皮下组织及肌肉内血管极度扩张、充血，导致氯乙酸吸收加快，从而极易引起氯乙酸中毒。因此，氯乙酸灼伤后千万不能以为是皮外损伤而忽视全身治疗。患者应在现场立即（数秒内）用大量流动清水或5%碳酸氢钠溶液对污染的皮肤冲洗至少15分钟，直至创面pH值呈中性。虽然5%碳酸氢钠溶液清除效果比清水好，但及时彻底冲冼最为重要。千万不能将未冲洗过的皮肤污染病人直接送往医院，以尽可能减轻皮肤灼伤程度和减少氯乙酸的吸收量。

对于创面不大（＜5%）的患者，经清水彻底清洗后，可在阴凉处干燥处理，而对于灼伤面积较大的患者，应立即进行切痂术，彻底清除局部坏死组织，防止氯乙酸继续吸收，减轻其对机体的进一步损害，并严密观察病情的变化，作出及时的处理。

（四）解毒药物 动物实验结果表明，二氯乙酸是治疗氯乙酸中毒最有效的药物，它能迅速到达靶器官，并直接作用于发生氯乙酸毒性作用的酶系。而且，二氯乙酸能减轻或消除乳酸中毒，人体对二氯乙酸的耐受性也很高。目前美国官方已批准二氯乙酸作为一种研究药物，瑞典国家医疗产品部已允许二氯乙酸作为有生命危险的氯乙酸中毒患者的解毒剂。

在我国，二氯乙酸尚未获得药物批准，所以尚不能在临床上应用，本标准未规定用二氯乙酸进行治疗。如无二氯乙酸可用，在可提供患者呼吸支持前提下，可尝试给予足以导致昏迷大剂量苯巴比妥。