浅谈重症胰腺炎的诊治

张桂涛

(长春市中医院 长春 130022)

1 SAP的治疗

2002年国际胰腺病学会采用循证医学的方法,制定了《AP外科处理指南》,共有11条建议：(1)轻型胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。(2)预防性广谱抗菌素的应用能降低CT证实的坏死性胰腺炎的感染率,但可能不提高生存率。(3)伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺细菌学检查,以鉴别胰腺坏死感染与否。(4)伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死是外科干预的指征,包括手术和影像学引导下的引流。(5)无菌性胰腺坏死应当非手术治疗,只有特定病人才选择手术治疗。(6)除非有特殊指征,不推荐发病14d内早期手术。(7)外科手术和不同形式的介入操作,宜选用最大限度保存器官的术式,包括清创和坏死组织清除,结合术后最大程度地排除腹膜后坏死及渗出。(8)胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术,以防再次发作。(9)轻型胆石性胰腺炎的囊切除术应当在病情痊愈时完成,手术最好在同次住院期间进行。(10)重症胆石性胰腺炎的囊切除术应当在延期进行,要求炎症反应消退和临床康复。(11)对全身条件不适宜手术的病人,为降低胆石性胰腺炎复发的危险,可行EST。但理论上有将感染带入无菌性胰腺坏死的危险。但目前治疗胰腺炎的很多经验措施都没有建立在循证医学的方法上,临床上仍在应用。SAP总的治疗原则是阻止病情发展,全身支持,预防及治疗各种并发症。FAP伴有MODS,死亡率极高,所以除了应对器官功能障碍进行最大限度的ICU监护和治疗外,还应针对FAP的特点进行治疗。

2 支持治疗

(1)补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱：监测补液量及心脏承受液体能力,监测每小时尿量、尿比重及红细胞压积。迅速、恰当的扩容至关重要,特别是补充胶体液及血浆代用品要占总量1/3左右。(2)纠正低氧血症：对呼吸功能不全者,应早期给予持续正压辅助通气纠正低氧血症,缺氧不改善,应尽早行气管插管呼吸机支持。(3)营养支持：SAP早期病人表现为糖、脂肪代谢紊乱及大量蛋白质丢失。早期使用肠外营养(EPN),待肠道功能恢复后给予经空肠的肠内营养(EN)。(4)一经诊断SAP,即应早期应用抗生素,选用能通过血胰屏障对肠道常见菌有效的广谱抗生素。(5)糖皮质激素的应用：短期大剂量应用减轻全身炎症反应.

3 抑制胰腺外分泌

禁食、胃肠减压,用抑制胰液分泌的药物如：H2受体拮抗剂、制酸剂及生长抑素等。

4 早期促进胃肠功能的恢复

早期应用硫酸镁、大承气汤等,可促进胃肠蠕动,降低腹内压,减少细菌及内毒素移位;

5 缓解ACS

腹腔内压力如＞30mmHg,且伴有呼吸功能障碍、心输出量减少、进行性少尿等临床症状,就应及时腹腔减压。可经腹腔镜给予腹腔冲洗、引流。

6 手术指征、时机及方式

在下列情况下应考虑外科手术：(1)治疗8～12h腹腔渗出液多、腹腔高压不缓解达4级;(2)CT示胰腺病变严重,疑有感染。早期手术重点是引流腹腔及缓解腹腔内高压,去除腹腔内毒素物质,术中术后冲洗,每日达10000mL,而对胰腺本身不宜进行过多操作,同时行空肠造瘘术。术后胰周出血多为炎症及胰酶侵蚀血管所致,通常发生致命大出血,应尽早行栓塞或手术治疗,胆源性胰腺炎伴胆道梗阻者,如需解除胆道梗阻,可行Oddi括约肌切开及鼻胆管引流。ACS时,剖腹手术减压效果肯定,但应充分敞开腹腔,腹腔高压缓解及时关闭腹腔,但不应超过7d。

总之,目前对SAP的认识有限,这要求我们一方面遵守已有的SAP治疗规范,不断完善、积累经验;另一方面,进一步研究SAP的发生机理,探讨有效的治疗方法。

[1] Leese T,Holliday M,Watkins M,et al.A multicentere controlled clinical of highvolume fresh frozen plasma therapy in prognostically severe acute pancreatitis[J].nn R Coll Surg Engl,1991,73(4)：207～214.

[2] 朱斌,孙家邦,周继盛,等.262例重症胰腺炎的治疗经验[J].中华肝胆外科杂志,2001.