江新涛
(解放军78655部队 云南 个旧 661012)
呼吸内科疾病中,有80%以上是各种不同性质的感染引起的。因此,呼吸内科的医生需要合理的选择、使用抗生素,这对缩短疗程、提高疗效、降低死亡率起到重要作用。在选择抗生素前,要对可能感染的细菌进行大概的判断,尤其是下呼吸道感染是以杆菌为主,而不是球菌;年老体弱并患有慢性疾病的病人,一般是革兰阴性杆菌感染;呼吸道感染,成人大都是细菌引起的,儿童则多是病毒引发。因此选择合适的抗生素对肺部感染进行治疗,是非常重要的。
β-内酰胺类的作用机制是:遏制细菌的细胞壁粘度的合成,致使细胞壁缺损,使水向内渗透,随后导致茵体胀破。这类药物是一种快速的杀菌剂,可以直接消灭支气管分泌物的细菌。
青霉素类的代表药主要有:青霉素G、氧哌青霉素和氨苄青霉素等。对革兰阳性肺炎链球菌、双球菌性肺炎来说,青霉素类的药物是最佳选择。其用量一般为(400~800)万U/d,12~36h见效,疗程一般为1周~10d。青霉素类药物对于葡萄球菌性肺炎、化脓性链球菌性肺炎来说也不失为一个好的选择,年老体弱的患者应以氧哌青霉素为首选,用量为6~8g/d,它还能兼治绿脓杆菌、厌氧菌感染。
阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素均属于新型的大环内酯类的抑菌剂,它们与红霉素相比较而言,抗菌效果没有明显的增强,但它们的优点是改善了药物代谢动力学与副作用的减少。大环内酯类抑菌剂的抗菌谱和青霉素的G极为相像,它的主要抗菌谱是厌氧球菌、需氧的G-杆菌和G+球菌。对这部分药物敏感的有部分流感杆菌、支原体、军团菌、衣原体,但是他对大部分肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均无效。在这里阿奇霉素对社区获得性肺炎中经常出现的衣原体、致病菌、流感杆菌、衣原体、军团菌,都有较好的抗菌活性。所以对于社区获得性肺炎来说阿奇霉素是最好的选择。运用此类药物要特别注意引发潜在性过敏,过敏病例虽比青霉素类过敏的比例略少,但不能忽视。本类药物过敏,主要表现为头晕、恶心、皮肤出现红疹,严重者出现男性外生殖器骚痒、皮疹、溃疡等。
使用抗生素的最基本的也是最关键的一点就是确切的病原学诊断。医生应根据各种各样的临床实验来获取病原学的资料,在做细菌培养及药敏试验是应积极争取在更改或者未更改抗菌药物以前提取标本,而痰的培养是最便的病原学诊断办法。合格的痰标本分为2种细胞数:(1)鳞状上皮细胞<10个/每低培视野;(2)中性粒细胞>25个/每低培视野;所以对于肺部感染比较明显的的病原菌,必须要依照病原菌的类别进行用药,还要联系药物过敏的实验结果,从中挑选出副作用小、敏感性高、抗菌谱窄的药物。部队官兵普遍年纪较轻,在病原学的判断上,结合患者病情特点,大多以细菌感染为主,如用青霉素类药3~5d患者病情无好转,那就要及时做常规血检和血培养,或做免疫学肥达试验、酶联免疫吸附试验,这些方法简便,快速,敏感,特异性高,是公认较好的一种诊断方法。
对于老年人、慢性阻塞性肺疾患、医院内感染、免疫抑制患者感染常用的药物有:广谱青霉素类、耐酸青霉素类、亚胺培南、第一至三代头孢菌素类、氨曲南、喹诺酮类等和抗真菌药物、抗厌氧菌药物。理应在经验性治疗的共同时间积极开展病原学的检验。选用的药物在治疗3d以后,如果有肺炎有明显的转好,则证明所选择的方案是正确的,然后持续用所选药物进行治疗。相反的,如果所选药物没有达到意向的效果或者使病情无明显好转或恶化,应该立即停止该药物调换其他药物。作为部队医生,不管是地方病号还是部队官兵,在抗生素的运用上一定要尽可能地选用副作用少的药品,用药的方法和计量一定要恰当。
(1)给药途径:患者感染情况如果是轻度的,可以采用口服吸收全面的抗菌药物,不需要使用肌内注射或者静脉注射用药。应当尽可能防治局部应用抗菌药物。
(2)给药次数:医生可以依据药效学和药代动力学互相结合的原理来给病人用药。青霉素、氨曲南和头孢菌素类都是浓度依赖型的药物。用药的途径为渐进服药时间,尽可能的延长血药浓度超过MIC的时间,所以建议每6~8h服用1次。(杀菌作用有浓度依赖性,有较好的PAE)喹诺酮类与氨基糖苷类属于时间依赖型,用药方法是提高血药的浓度,延长用药的时间间隔。
(3)疗程:抗菌药物的用药疗程应该根据患者的感染程度、感染时间和患者的抗药性进行不同程度的治疗,在患者病情转好时应坚持用药,巩固治疗成果。
随着抗生素在临床上的广泛使用,抗生素的应用不合理性也不断地增长,从而引起了许多医院内的感染,这种现象应该引起各医院医生和病人的重视,特别是作为基层医生,更应用更多的临床实践去避免此类事情的发生,而不是一味追求高效益忽视患者的健康。