RICU中预防呼吸机相关性肺炎的护理研究进展

张艳 张桦

(江苏省南通大学附属医院呼吸监护病房 江苏 南通 226001)

机械通气是呼吸重症监护病房用于治疗呼吸衰竭及各种原因所致的呼吸停止不可缺少的一种手段,目前已广泛应用于临床,但同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎的发生率[1]。VAP是导致机械通气治疗失败的主要原因[2],是医院获得性肺炎在ICU内的主要表现。国外文献[4]报道,VAP的发生率为12.2%,病死率29.3%。国内文献报道VAP发生率70%,病死率51.6%[5]。ICU中病人一旦发生VAP,治疗十分困难。因此,预防VAP的发生相当重要。现将VAP的诊断标准、易患因素、预防干预措施报道如下。

1 VAP的诊断标准

根据国内相关诊断标准:(1)由于非肺部感染性病变和原有肺部感染性病变进行机械通气治疗48h以后,到拔除人工气道后48h以内发生的肺实质性感染性炎症。(2)肺部有啰音,X线胸片出现新的浸润阴影。(3)患者出现发热,血白细胞总数较前增高(WBC＞10.0×109/L),体温在37.5℃以上。满足以上3个条件时,可诊断为呼吸机相关性肺炎。

2 易患因素

2.1 环境因素

VAP病原菌的来源包括环境和医疗装置,如空气、水、飞沫、病床、病员服、体温表、听诊器、病人排泄物等[4]。相对于综合ICU来说,RICU病房空间小,无层流室,空气飞沫、排泄物中的细菌可通过工作人员交叉感染;同时专科ICU病床数较少,单间调度存在一定困难。医护人员在执行各项医疗护理操作时都要接触患者,容易发生交叉感染。

2.2 患者因素

2.2.1 外源性因素 呼吸ICU患者病情危重,呼吸功能差,治疗过程长,同时经常合并多种感染,导致大量抗生素的长期使用,使机体多重耐药菌感染的机会增加,抗感染治疗难度大。又由于机械通气早期往往配合使用镇静药物,这些因素均可降低患者防御机制[6]。

2.2.2 患者年龄 RICU患者多数是70岁以上的老年患者,由于老年患者机体的代偿能力、应急能力等低下,各气管机能状况以及储备能力也均有所减退。因此,病人年龄越大,进行机械通气时VAP发生率相对就越高[7]。

2.2.3 COPD、呼吸衰竭 RICU收住的一般多为呼吸衰竭、COPD的病人,由于气道感染及长期呼吸道粘膜损害导致粘膜-纤毛系统屏障破坏,同时COPD病人由于长期缺氧使机体的免疫功能下降,故病人一旦咳嗽能力下降,排痰不尽,也容易发生肺部感染。

2.3 胃肠道返流和误吸

机械通气时人工气道的建立减弱了贲门括约肌的收缩功能,同时也增加了胃、食管返流发生的可能性。由于胃肠道反流物及咽喉部分泌物内含有大量细菌,这些细菌会经气管壁与导管壁之间的间隙被吸入下呼吸道,从而引起VAP的发生[8]。

2.4 呼吸机管道污染

呼吸机管道污染也是诱发VAP的重要因素。管道没有及时更换,或消毒不到位,管道内的细菌通过冷凝水、分泌物倒流进入气道,造成肺部感染反复发作、迁延不愈[9]。

2.5 医务人员因素

医务人员未严格执行无菌操作,未做到勤洗手,未按操作规程吸痰,湿化气道不充分,气道分泌物未吸净,呼吸机管道护理不到位,气囊未及时充气。病人病情稳定后,未及时调节通气方式。未在病情允许的情况下予尽早撤机等,这些均是导致VAP发生的危险因素。

3 VAP护理预防对策

3.1 加强病区环境管理,预防交叉感染

病室应保持室内空气新鲜、湿润,室温保持在18～20℃,湿度保持在50%～60%。经常开窗通风,每天2次以上,每次不少于30min。用500mg/L(耐药菌感染的病人用1000mg/L)含氯消毒剂擦拭床、床头柜、监护仪等物品,2次/d,地面3次/d[11]。循环风消毒机每天定时进行空气消毒,定期进行医院感染与微生物学监测。耐药菌感染的病人尽量住单间或同种病原同室隔离。严格控制探视次数及时间,限制ICU的人员流动,进入ICU人员要穿工作服,戴口罩、帽子,换鞋或戴鞋套。每个病人床单位相关配置固定到位,如听诊器、止血带、抹布、体温表等做到一人一床一用,避免交叉使用。

3.2 加强营养支持以提高机体免疫力

应及时评估患者的热量、蛋白质的需求量,科学调配,使碳水化合物、脂肪、蛋白质保持恰当的比例。维持酸碱平衡,纠正电解质紊乱。可以用能量合剂自胃管内输入,根据病人的病情和耐受性,调整鼻饲液的浓度及输注速度,一般量从少到多,质由稀到厚,速度由慢到快,为使肠道能够更好地适应,温度应该以40～41℃为宜。采取静脉营养与鼻饲相结合的方法,加强营养支持,提高患者的免疫力。

3.3 做好口腔护理

口腔护理是减少VAP发生的重要措施,合理的口腔护理能使口腔常寄菌降至最低限度。与传统口腔护理(1d2次)相比,每8小时做1次口腔护理,在1周内VAP的发生率为零。口腔护理液根据口腔pH值来选择。口腔护理的方法观点比较多,陈进文[12]等采用口腔冲洗法加涂擦法进行口腔护理,获得较好地效果,另外徐瑾[13]等采用擦洗法联合冲洗法对行气管插管进行机械通气治疗的患者做口腔护理,可以有效清洁口腔,预防口腔感染。

3.4 预防误吸和返流

应该采用少量多次分顿喂食方法以减少胃食管返流和误吸的发生,鼻饲时及鼻饲后30min内仍取半卧位,可有利于食物依靠动力作用通过幽门进入小肠,以减少返流。为防止分泌物在进行口腔护理时通过气管插管流入下呼吸道引起肺部感染,在进行口腔护理前先检查气囊压力,以维持压力在20～25cmH2O为宜,一般充气8～10mL。在鼻饲中和鼻饲后30～60min内尽量不吸痰,以有效减少胃内容物的误吸。应该尽量采用可以声门下吸引的气切导管,定期作声门下分泌物引流。

3.5 加强呼吸机管道及呼吸机设备的消毒和管理

有文献报道,呼吸机管道或积水杯的冷凝水中的细菌培养阳性率达86.7%。也有报道接患者端的螺纹管也有严重G-杆菌污染。因此,加强呼吸环路的消毒管理可降低VAP的发生率。目前,管道更换时间存在争议,唐淑景等[8]研究表明在现有医疗技术水平下,建议每7d更换呼吸机管道1次既能降低细菌污染,防止VAP的发生,又能减少不必要的医疗成本耗费,如出现血液、痰液污染时应及时更换。使用中的呼吸机管道应保持一定的倾斜度,保证积水杯处于呼吸机管路的最低位,及时清除呼吸机管道中的冷凝水,严防冷凝水流向湿化器及患者气道。

3.6 人工气道的管理

翻身便于痰液引流,拍背能使痰液松动便于排出。因此加强翻身拍背和进行合理吸痰是清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅的有效方法。每位护士应正确判断吸痰指征,熟练掌握正确的吸痰方法。有研究报道,肺部感染率随吸痰次数的增加而增加,因而需按需吸痰。吸痰的指征:在3～4胸椎两旁听到“呋哈”声并夹杂低远的“丝丝”声或在胸骨上听到“呼噜”声;听诊能听到痰鸣音;患者有呛咳现象;患者气道压力上升,呼吸机示高压报警;监护仪显示SPO2下降。注意有效湿化气道,临床上湿化方式有湿化器湿化和气道内滴入湿化。湿化器湿化有加热型、“人工鼻”和热湿交换器。但都不同程度的增加气道死腔和气道负荷。气管内湿化有间断一次性快速湿化和持续滴入湿化、氧动力雾化湿化等。如气道湿化不到位容易形成痰栓堵塞气道,如湿化过度则造成粘膜水肿,导致气道狭窄。

3.7 准确把握撤机时机

有很多研究已经说明了机械通气时间与VAP之间的关系,机械通气时间越长,VAP发生率就越高。应根据病情采用过渡撤机与间断撤机相结合的方法,安全撤机,尽量缩短机械通气的时间,同时做好撤机前心理护理及呼吸肌训练。停机过程中注意病情观察,保持呼吸道通畅。

3.8 增强无菌观念

洗手是预防VAP发生最基本、最有效的措施,能减少交叉感染。首先要从思想上提高医务人员对洗手的认识,操作前后应该严格按六步法洗手,应用流动水、感应式或脚踏式开关、使用一次性擦手纸巾。医务人员在操作过程中严格执行无菌技术操作,进行任何操作前后均要洗手,避免交叉感染的发生。使用乙醇化的手消毒剂(含60%乙醇)可减少洗手时间,且皮肤刺激性小,可大大提高工作人员洗手的依从性。停止使用呼吸机后,应对呼吸机进行彻底的清理和消毒。

4 结语

VAP是一类严重的医院感染,同时也是不易管理的感染。其发病率高,治疗困难,病死率高。在RICU中造成VAP的主要原因有:环境因素、病人因素、胃内容物的误吸、呼吸机管道污染、医务人员手卫生等。患者一旦发生VAP容易造成脱机困难,住院时间相对延长,住院费用大大增加,导致病人及家属满意度下降。因此更加应该以预防为主,尽量避免各种诱因,严格无菌操作,执行各项操作规程。帮助病人尽可能采取半卧位,加强病人呼吸道管理。同时医务人员的教育也是有效控制医院感染的基础,只有提高全体医护人员的防治意识,采用综合预防措施,才能有效降低VAP的发生。而提高护理技术的整体水平是减少VAP发生切实可行的重要手段。如大家都知道进行口腔护理可以有效减少VAP的发生,但是口腔护理最合适的频率及最好的方法仍值得我们进一步去研究,另外RICU中每天空气消毒的频率、时间,每天开窗通风的最佳时间以及对VAP发生的影响也值得我们进一步研究。

[1]伊书峰.ICU中呼吸机相关性肺炎护理的现状研究[J].齐鲁护理杂志,2010,16(5):38.

[2]谢婉花,何通杰.儿科重症监护病房呼吸道医院感染的分析与预防[J].中华医院感染学杂志,2007,17(1):28.

[3]魏力.呼吸机相关性肺炎的控制与预防[J].国际护理学杂志,2006,25(8):582～584.

[4]张世琼,夏梅.ICU呼吸机相关性肺炎的护理进展[J].护理研究,2008,22(4A):854.

[5]吴小红,曾云香.重症监护室病人呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理[J].全科护理,2010,8(2):390～391.

[6]杨小妹,席淑华,岳立萍.气管切开患者护理[J].解放军护理杂志,2008,25(2):13～14.

[7]唐淑景,崔兰英,王彦芝.机械通气病人呼吸机管道更换周期研究[J].护理研究与实践,2010,7(6):4～5.

[8]黎琼,曾雪萍,吴建玲.重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎发生原因分析及对策[J].现代临床护理,2009,8(6):42～44.

[9]丁学民,金秀梅,卢翠芳,等.使用呼吸机患者的全程护理[J].中国实用医药,2010,5(20):216～217.

[11]陈蕾,庄鹏,姚莉英,等.呼吸机相关性肺炎的护理干预体会[J].海南医学,2010,21(10):135～136.

[12]陈进文,杜正隆,宁成诚,等.口腔冲洗加涂擦法在经口气管插管患者口腔护理中的应用[J].护士进修杂志,2007,22(23):2145～2146.

[13]徐瑾,冯波,贺玲,等.不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察[J].护理学杂志,2007,22(4):56～57.

[14]郝春艳,孙谨,李霞.鼻饲对呼吸机相关性肺炎的影响及研究进展[J].护士进修杂志,2009,24(16):1454～1456.

[15]纪翠红,翟惠敏,王惠珍,等.呼吸机相关性肺炎护理的研究进展[J].中华护理杂志,2010,45(9):790～792.

[16]宋丽娟.呼吸机相关性肺炎的预防措施[J].中外医疗,2009,28(4):31.

[17]廖常菊,张会礼,明淑兰,等.呼吸机相关性肺炎痰菌谱及相关感染路径分析与护理对策[J].护理实践与研究,2010,7(1):38～40.

[18]周斌.128例患者呼吸机相关肺炎危险因素的对照研究[J].亚太传统医药,2008,4(8):48～49.

[19]马增丽.呼吸机依赖患者的停机护理[J].河北医药,2009,31(10):1262.