浅析冠心病的分级预防方法

洪文

(上虞市人民医院 浙江 上虞 312300)

冠心病是个可以预防的疾病。预防工作必须进行两级预防,即一级预防(原发性预防)和二级预防(继发性预防)。一级预防是从儿童(5岁甚至3岁)开始的,对于有易发因素(男在65岁、女在55岁以前发病并有遗传因素)的子女从5岁开始采用以下措施。国外还有报道,父母一方血胆固醇≥6.2mo1/L(240mm/dL)的子女,视为“高危子女”,从≥3岁采取一级预防措施。近年还提出所谓的“三级预防”,是对心绞痛发作或心肌梗死所采取的防治措施。

1 一级预防

(1)血压升高、高胆固醇血症和吸烟被认为是冠心病最主要的三个危险因素。目前强调在抗高血压治疗时需同时注意控制其它危险因素,因为血压升高易伴有高血脂、高血糖、纤维蛋白原升高以及心电图不正常。(2)降低血清胆固醇实验表明,只有维持较长时间的理想胆固醇水平,才能达到预防冠心病的发病或不加重冠心病的目的。建议主要通过非药物途径在人群中预防血脂升高。首先,应广泛开展卫生宣传。血清总胆固醇水平与冠心病有极显著的相关性。当总胆固醇在5.2～6.21mmo1/L(200～239mg/dL)或(和)LDL-C为3.4～4.1mmo1/L(130～159mg/dL)时,可采取非药物的干预,总胆固醇≥6.24mmo1/L(240mg/dL)的高胆固醇血症者,应在医生指导下采取药物和非药物两种降脂措施。(3)宣传戒烟和劝阻不吸烟应采取各种措施向无烟社会迈进,例如,禁止青少年吸烟,提倡中年人戒烟,劝告老年人少吸或吸低毒烟等。(4)减肥。主要是减少热量的摄入和增加运动量,超重和肥胖者应减少热量。但通过极低的热量摄入或完全饥饿以达到迅速减重的方法,是不可取的。

此外,因为冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年时期,故冠心病的预防应从儿童开始。重点应注意不使儿童过胖,预防血压升高及阻止儿童成为烟民。

2 二级预防

二级预防是指对已经患有冠心病的患者所采取的预防措施,防止病情发展和病情突变;预防心肌梗死及预防猝死。主要措施有以下各方面。

2.1 宣教群众

对于冠心病有正确认识,既要定期复查,不能麻痹大意,又不能焦虑不安,增加思想与精神上的负担。无禁忌证时,务必采取“ABC”疗法。A即服用阿司匹林;B即用β受体阻滞剂;C为降低高脂血症。

2.2 改变饮食习惯

见冠心病的治疗中饮食治疗。

2.3 加强体力活动锻炼

根据自己的习惯和爱好,选择适合自己的体力活动。体力活动锻炼以不引起症状为限。防止超负荷强力体力活动,否则会引起冠脉痉挛、心绞痛发作,甚至AMI。

2.4 戒烟,防止过量酗酒

2.5 防治高血压

将血压控制在满意水平(根据年龄决定),年轻人将血压控制在正常范围＜17.3/11.3Kpa(130/85mmHg),年老人(已有动脉硬化者)将血压控制在正常高限内,以不超过18.7/12.0Kpa(140/90mmHg)为好。

2.6 防治血脂增高

通过控制动物脂肪及胆固醇的摄入,体力活动及药物治疗,将胆固醇控制在常数170加年龄的范围内,三酰甘油升高者注意减少糖类入量,控制血糖在8.3mmo1/L(150mg%以内)。有效的降脂药物为他汀类与贝特类。

2.7 防止突发冠心病事件

3 三级预防

(1)有症状的冠心病,坚持用药,最好消除心绞痛发作,应用β受体阻滞,降低血粘度及防止冠状动脉痉挛,预防心肌梗死及猝死。不论心绞痛发作、急性心肌梗死或预防猝死,β受体阻滞剂应用越早越好。有些顽固性心绞痛,须用β受体阻滞剂将患者的心率降低到能耐受的最低限度(即不引起乏力、胸闷、头晕与血压下降为限。虽然心率不到60次/min,或保持在50～60次/min,只要无自觉症状,提示可以耐受)。国内外经验证明,β受体阻滞剂可以减少心绞痛发作,减少冠心病的猝死25%～45%;急性心肌梗死及早应用有助于缩小急性心肌梗死的梗死范围达50%以上,再梗率下降35%～40%,猝死率减少20%～40%。

(2)定期健康检查,定期复查心电图,掌握病情变化。我国国家“八五”攻关课题-急性心肌梗死的二级预防证明,不仅急性心肌梗死的发生可以通过二级预防减少急性心肌梗死的发生率(服用小剂量肠溶性阿司匹林),而且急性心肌梗死的泵衰、猝死及再梗死的并发率也是可以减少的。北京7家医院对1106例急性心肌梗死,服用肠溶性阿司匹林50mg/d,β受体阻滞剂阿替洛尔、血管紧张素转换酶抑制剂依那普利,随诊18.8个月,心脏性猝死24例(2.2%),心衰死亡6例(0.5%),再梗死36例(3.3%),心脏事件总计66例(6.0%)。猝死率以‰/月计算,对照组、阿替洛尔组、依那普利组分别为1.7、0.55、1.16。阿洛尔组猝死率减少67.8%。再梗死率3组间无差别,分别为3%～4%。治疗组的左室射血分数(LVEF)自身增加重,对照组为0.2%,阿替洛尔组为2.4%,依那普利为4.6%。提示左室功能下降的患者疗效更明显。