新形势下医院医疗保险管理的实践与思考①

胡曙疆 何艳 张涛

(新疆医科大学第二附属医院医保办 乌鲁木齐 830000)

随着城镇居民基本医疗保险制度的全面推进和新型农村合作医疗保险制度的实施,医疗保险正在对医疗服务和医院产生深远而广泛的影响。为适应这种影响带来的变化,医院调整内部结构和运行模式,已成为必然。

现阶段,医保覆盖患者数量每年都呈增长趋势,医院医保工作如何不断开展来适应参保患者数量不断的增加的现状,已经成为评价一个三级甲等医院管理和医疗水平的重要指标[1]。如何提高大型医院医保制度的公信力,切实解决人民群众就医难的问题,是值得我们在实践工作中不断反思来解决改进的[2]。既能让参保的患者得到最大的实惠,又能使医院的社会效益和经济效益稳步提升,是鱼与熊掌不可兼得的问题吗？本文带着这个疑问,结合地区医保开展的实际对我院新阶段的医保管理模式的良性发展和转变进行展望,让我院的医保基金能够做到“患者满意,政府满意,医院满意”的互利三赢[3]。

1 我院医疗保险管理工作的新变化

1.1 收治患者参保比例的变化

新疆作为一个以农牧业为主的省份,在医保实行之初就是国家大力扶持进行医改的对象。我院每年救治患者的参保病人比例呈现出年递增的趋势。

1.2 医保患者来源的变化

由于新疆地域的特殊性,使新疆区域内医保类别比较多,我院自2006年以来相继成为自治区、乌鲁木齐市、新农合、城镇居民、兵团医保、铁路医保的定点医疗机构,因此使我院医保患者来源呈现多样性,而且每一种医保的报销政策及规定也不一样,给我院医保管理工作带来一定难度。

1.3 医保结算方式的变化

现阶段我院采取与医疗保险机构结算实行“总量控制、定额管理”的办法,即在病人住院期间的总费用中扣除病人应该支付的费用比例后付费。随着医疗费用支付体系改革,我院将与医疗保险机构实行“总量控制、定额管理、普通病种与单病种相结合”的方式进行结算,并对部分病种实行临床路径管理,对杜绝医保基金浪费起到很好的作用。

1.4 医院药品使用管理模式的变化

随着国家药品医疗保险基本目录不断建立和完善,医院以药为主要给养来源的怪圈现象在不断消弭,转之而来的是更符合患者利益的药品节省和高效利用模式[4]。我院作为公立医院,医疗行为已经转变为以患者利益为第一位,兼顾医院平稳发展,健康成长的新型模式。我院所有药品计费均由政府和各级药品监察部门进行管理,以医保基金付费为实现方式,实验进行单病种临床路径定额支付的结算方式,引导我院医疗风气不断和谐,合理发展。

2 我院医疗保险管理工作的实施现状

2.1 医保制度的制定和宣传

我院对医护人员进行医保知识培训,定期开展医保讲座,让全体医护人员在不断学习的基础上,把医保政策落实到实处。

2.2 医保制度奖惩结合的良性发展策略

我院坚持实事求是,一切从实际出发,成立了以院领导为指导,医保办工作人员为主要成员的医疗保险质量评估检查小组,对花费超过医保均次费用限额的患者进行医保药品目录及病历的二次核查,确保参保患者的医疗费用能被报销。对医保制度贯彻好的科室和个人进行表彰和奖励,对医保制度实施过程中出现错误的科室和个人及时进行纠正,让全员各个科室的医保制度落实均衡全面发展。

3 我院医保管理的难点及其分析

当前乌鲁木齐市的几大医院均不同程度的出现了医保患者逾期治疗,出院困难的情况。我们分析临床资料发现医保患者的住院时间比其他同类疾病患者要长2～7d。我院作为大型的三级甲等医院,应该以收治各种疑难杂症和危重病为主。但是医保制度的施行,使患者的就医压力减轻,患者为了得到更好的医疗,会长期占据我院紧张的床位不愿出院,让其他疑难杂症的病患因为病床紧张而无法入住,造成了医疗资源的分配不均和极大浪费。医保患者在疾病达到出院标准后义找各种理由拖延出院,导致很多病情重确应入院的患者又因医院无空床而不能及时入院治疗。这就造成了国家医疗资源的浪费。由于大医院的床位数也相对有限。有部分医保患者以各种理由拖延出院,欲求过期过量治疗。分析一下,患者拒绝出院的主要原因为:患者和家属的医学知识比较匮乏,不能充分了解疾病的发展和转归,在出院标准上与医疗文书的相关规定和其主治医师的看法不一致。我院推行2项措施来改善医保患者出院难的情况,已经初见成效。(1)对主要患者进行医疗知识科普教育,让其能适应医生和护理人员对其的治疗和医疗谈话。(2)对延期出院的医保病人在正规治疗天数后所产生的医疗费用,不予报销,在经济上调动患者在康复后即出院的积极性。

综上所述,我院在国家医改不断进行的前提下,相应政府号召,积极推行医保管理,让医院管理走上了一个稳步发展和完善的路子上。展望新时代,我们有信心,也会努力,让我院的医疗保险管理走向一个新台阶。

[1]唐丽萍,张成普,Tang Liping,等.大型综合医院医保管理的多赢之路[J].中国医疗保险,2010(2).

[2]李军,张琪,陈亚荣.加强医保基础性建设提高医疗保险管理水平[J].中华医院管理杂志,2010,26(10).

[3]吴旭东,宫明.医院医保管理工作面临的形势分析[J].实用医药杂志,2011,28(2).

[4]吴光,Guang W.U.完善协议管理构建和谐医保[J].中国医院,2010,14(4):3.