浅谈电子病历与电子健康档案发展历程

王小堃

(江苏省中西医结合医院信息中心 南京 210028)

1 电子病历与电子健康档案的概念

电子病历,又称电子医疗记录(Electr onic Medical Record,EMR)指医疗机构(如医院)以电子化方式创建、保存的个人健康资料和临床诊疗信息记录。可在医疗服务中作为主要临床信息资源,取代纸张病历,并提供超越纸张病历的服务。

电子健康档案,又称电子健康记录(EHR,Electronic Health Record),2005年美国HIMSS年会提出Electronic Health Record概念。指出EHR是深度数字化的、关联的个人终身医疗保健记录,从时间跨度上覆盖个人从生到死的整个生命周期,从内容上强调完整的个人健康信息。

我国电子病历发展的现状：电子病历在我国经历了单纯模仿纸质病历,初级结构化,高级结构化,基于知识库的交互型,区域性电子健康档案等发展阶段。目前,全国电子病历的发展很不平衡,多数医院处在初级结构化和高级结构化的阶段。少数大医院开始基于知识库的交互型电子病历和区域性电子健康档案的研究与应用。

2 国家对于电子病历推行的相关文件和标准

2009年7月,卫生部办公厅发布了《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》;2009年8月,卫生部信息化工作领导小组办公室发布了关于征集《基于电子病历的医院信息系统建设方案》(简称《方案》)的函。

2009年9月,为确保《方案》编写工作规范、有效进行,卫生部信息化工作领导小组办公室委托解放军总医院组织相关人员和企业编写《基于电子病历的医院信息系统建设方案需求报告》(简称《需求报告》)。

2009年12月,卫生部、国家中医药管理局关于印发《电子病历基本架构与数据标准信息标准化试行)》的通知。

2009年12月,卫生部办公厅关于印发《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案(试行)》的通知。

3 电子病历在电子健康档案中的作用

电子病历不仅能保证健康档案“数出有源”,还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管,促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。

EHR是EMR在概念上的延伸和扩展,EMR是EHR的主要信息来源和组成部分。两者在概念上没有本质的区别,区别在于EMR更关注临床信息,而EHR则扩大到整个卫生信息领域(临床医疗＋公共卫生)。

4 电子病历和电子健康档案推行的难点

4.1 无法实现有效的数据共享

由于我国的医院信息化建设时间较短,目前的数据资源局限在某部门或某一个业务系统内,缺乏统一的规则,建设标准不统一,各个系统之间难以进行数据的交换和信息的共享,产生大量的“信息孤岛”问题,由于没有数据共享设施,信息难以共享利用,不利于电子病历的发展和居民电子健康档案的推行。

4.2 信息资源缺乏有效的利用

2009年12月,卫生部、国家中医药管理局发布了关于印发《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的通知。目前各个业务系统中存在的数据共享和比对的情况在没有实现标准化和统一化的情况下,实现这些时间的共享主要是通过系统之间开发接口的方法。但是各类信息源标准不一致,彼此孤立,形成一个个的“信息烟囱”。导致各个医院电子病历的数据不能完全的整合到统一的健康档案中。

4.3 数据获取的时效性差,数据质量不高

电子健康档案的共享基本的数据来源-电子病历,由于部分的医院系统不能提供完整的医疗数据,存在人工填报以及重复采集等问题,导致数出多门,以及隐瞒、漏报的情况,因此电子病历的数据质量不高,时效性差。

4.4 数据覆盖范围有限

全国各地、各类卫生信息系统迅速发展,产生大量的业务信息资源,但是只有少数的地区建立了省级或地级卫生信息资源共享平台,如无锡市医疗区域平台。但是由于覆盖面较小,对于电子健康档案的推广有一定的局限性。

4.5 数据的安全机制存在风险

由于电子病历和健康档案记录了大量的居民基本信息和隐私信息,它的控制尤为重要,如何防止信息的泄露将是一个重中之重的问题。

5 结语

随着医学科技和医院信息化建设的迅速发展,电子病历的应用越来越广泛,如何完善电子病历模型标准化、医疗设备数据传输标准化以及子系统无缝连接标准化等核心问题,使医疗信息更大范围地实现资源共享,从而消灭“医院信息孤岛”,更加方便病人就诊,提高医疗服务质量,实现居民健康档案。同时大力发展远程医疗和社区医疗,提高家庭健康保健水平,使病人在家中就可以完成就医,在任何一个医院都可以方便快捷地查询个人病历信息,实现医疗机构间的信息互联互通,健康信息共享。

[1] 卫生部信息化工作领导办公室小组.综合卫生管理信息平台建设指南[S].2009(12).

[2] 汤学军.电子病历标准解读[J].2009(9).

[3] 电子健康档案电子病历信息统一[N].第一财经日报,2009(8).