5例急性脑梗死患者早期溶栓治疗的观察与护理体会

吕峦

(成都市老年病医院 成都 611130)

1 临床资料

1．1 一般资料

本组患者共5例，男3例，女2例，年龄68～75岁，平均72．5岁，发病时间均在3～6h之内。

1．2 入选标准

(1)发病6h之内急性期脑梗死；(2)无明显意识障碍，神经系统阳性体征持续1h，肢体瘫痪＜3°；(3)头颅CT检查(-)；(4)血压在200/110mmHg以内；(5)患者或家属知情同意并签字。

2 治疗方法

rt-PA静脉内溶栓，给予rtPA(艾通立，Actilyse，rtPA，)首先以10mg初始冲击量2min内静脉注射，余下剂量60min内匀速输完。24h后经头颅CT证实无出血后，给予阿司匹林300mg/d口服，低分子肝素钠4000U，2次/d，皮下注射，连用7d后停用低分子肝素钠，口服肠溶阿司匹林100mg/d。且进行抗脑水肿降低颅内压及脑保护剂的治疗。

3 溶栓治疗疗效

治愈为3例；显效1例；1例自动出院。

4 观察与护理

(1)治疗前及治疗24h后配合医生查头颅CT；①溶栓前采血查出凝血时间、凝血酶原时间、血糖；②溶栓后遵医嘱定时查凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数。

(2)将患者收到重点观察病房进行监测。定期进行血压观察，2个小时内1次/15min，随后6h内，1次/30min，此后1次/60min，直至24h[2]。

(3)意识、瞳孔的观察。一般15～30min观察1次，注意定向力是否正确，意识障碍是否加重，有无瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，以及肢体活动障碍是否加重，如果出现这种情况应警惕继发脑出血的可能。

(4)脑梗死后血压的处理。发病后24～28h收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg，或平均脉动压＞130mmHg时可用降压药，可给予硝普钠50mg加0．9%NS至50mL泵入，开始速度为0．5mg/h，然后根据血压调整速度。切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧。

(5)发病后2～5d为脑水肿高峰期，可根据临床观察或颅内压监测用20%甘露醇250mL和甘油果糖250mL，静脉滴注，1次/12h，交替使用。如果出现尿量减少，双下肢水肿，及烦躁、淡漠等精神症状是，应及时报告医生。

(6)对病人前胸、后背、大腿内侧及口腔进行观察，是否都有出血点，呕吐物中有无咖啡样物质，大便是否为黑色，穿刺部位是否出血不止，如果有，应及时通知医生，检查病人凝血功能是否正常，警惕出血的可能性。

(7)如果病变累及丘脑，则出现中枢性高热，加重脑缺氧，促进脑水肿，可危及病人生命，可给予物理降温；配合抗生素治疗。

(8)意识障碍和呼吸系统感染者要翻身拍背防坠床，保持呼吸道通畅、给予吸氧，必要时做痰培养+药敏，选用抗生素对症治疗；对留置尿管的病人要预防尿路感染，及时清理尿道口分泌物，必要时用庆大霉素500万U加入0．9%NS膀胱冲洗，bid，并静脉使用抗生素。

(9)尽量减少各种有创操作。如胃管、导尿管或动脉内测压导管虑应延迟放置，以避免诱发出血。

(10)测血压要避免在进行穿刺侧的肢体测量，且穿刺后要延长按压时间。

5 恢复期心理及肢体康复训练

5．1 心理疏导

治疗中多有情感、心理和行为障碍，多以抑郁、焦虑、缺乏主动性、或者急于求成为主要表现，这就需要我们加强与患者及家属的沟通，了解其心理需要，并避免情绪激动和不良刺激，鼓励家属参与治疗，帮助病人树立战胜疾病的信心。

5．2 康复训练

从病人患病一周开始康复训练，病人不能主动运动时，应保持上肢关节伸展，肩关节内收，下肢关节弯曲的姿势，以预防紧急性偏瘫，并可帮助按摩偏瘫肢体，再做肢体的被动伸展运动，每次15～30min，每天3～4次；一但可主动运动时，应鼓励病人多做训练，并增加肢体关节活动的训练。如果有语言功能的缺损时，要鼓励病人多讲话，先练习单音节，准确发音后，再训练词语，最后为语句，循序渐进，不可以急于求成[3]。

5．3 饮食指导

有吞咽困难的患者考虑是否安置胃管，未安胃管的，食物要先从糊状的开始，不能饮水，以免呛咳。

6 出院指导

患者出院后定期复查，保持良好的心理状态，忌烟酒，合理饮食，生活有规律，适当的锻炼，及时发现并控制脑血管意外的再次发生。

7 讨论

急性脑梗死后将会出现一系列病理生理改变，随着梗死时间的延长，坏死区逐渐变大。溶栓治疗是应用药物溶解已形成血栓并使其血管再通的一种疗法，到目前为止，是唯一能使闭塞血管即刻再通，迅速恢复血流的方法。rt-pa具有强烈的溶解血栓作用，迅速恢复血流，挽救神经细胞，使神经功能得到恢复。

8 小结

如果严格掌握时间窗及适应证，掌握护理要点，辅以康复训练，应用rt-pa静脉溶栓治疗超早期脑梗死安全、有效，治疗时间越早，疗效越显著。

[1] 陈玉艳，陈玉瑜．早期应用尿激酶溶栓治疗脑梗死162例护理体会[J]．齐鲁护理杂志，2006，12(21)：2141～2142．

[2] 金贵玉，王志芹．急性脑梗死早期溶栓的护理[J]．中华现代中西医杂志，2005，3(8)．

[3] 中华医学会神经病学分会．中国脑血管病防治指南[R]．2004：32，34．