脱屑性炎性阴道炎的病因和诊治进展

胡玉新，樊尚荣

脱屑性炎性阴道炎 (desquamative inflammatory vaginitis，DIV)是一种病因未明且相对少见的阴道炎症，表现为大量脓性分泌物、阴道渗出性炎症、上皮细胞脱落和性交疼痛等［1］。本病早在1954年就有描述，当时称为“慢性渗出性阴道炎”，随后 Scheffey、Gray和 Barnes及Gardner分别在1956年、1965年和1968年描述过本病，患者通常卵巢功能正常，出现大量阴道分泌物和阴道红斑，分泌物涂片检查可见到大量旁基底细胞和白细胞［1］。DIV也曾称为渗出性阴道炎 (exudative vaginitis)、溢液性阴道炎 (hydrorrhea vaginalis)、糜烂性阴道炎 (erosivevaginitis)和出血性阴道炎 (hemorrhagic vaginitis)［2］。目前对 DIV 的研究有限，对其病因了解甚微。由于DIV不易被识别，发病率往往被低估。本文综述DIV的病因、诊断和治疗进展。

1 病因和发病机制

DIV的病因仍不明确，目前对DIV的病因认识如下。

1.1 感染 Sobel［3］在1994 年对51 例DIV患者进行研究，发现患者阴道乳酸杆菌明显减少，92%的患者革兰阳性球菌阳性，44%的患者B组链球菌阳性。Sobel等［4］指出，正常乳酸杆菌消失及随后pH值变化、阴道机会微生物繁殖并不一定是DIV的病因，更可能只是DIV的结果。

Donders等［5］在 2002 年提出 DIV 是一种重度需氧菌性阴道炎 (aerobic vaginitis，AV)，患者阴道菌群失调，主要是B组链球菌与大肠埃希菌。健康女性阴道菌群主要是乳酸杆菌，DIV患者阴道pH值升高 (＞5.0)抑制乳酸杆菌生长，有利于致病的非乳酸杆菌生长。当需氧菌如大肠埃希菌、B组链球菌、肠球菌等过度增长，会使正常菌群受到干扰而引起需氧菌性阴道炎，DIV是一种重度需氧菌性阴道炎［6－7］。

1.2 雌激素缺乏 DIV多发生于绝经期妇女，雌激素水平变化可能是DIV病因之一［3，8－9］。应用雌激素治疗绝经期 DIV患者有效［8－10］，推断雌激素水平降低可能与DIV有关。但DIV也发生在绝经前卵巢功能正常者，部分患者对雌激素治疗无反应，故不能完全认为DIV由雌激素不足引起。也有研究认为DIV可能与阴道上皮细胞代谢缺陷而抑制细胞成熟有关［8］。

1.3 与扁平苔藓相关 Edwards等［11］在1988年报道了5例伴口腔溃疡的DIV患者，这些患者的口腔溃疡与扁平苔藓(lichen planus，LP)相似，故推断 DIV是由糜烂型扁平苔藓引起。在Pelisse［12］的研究中，患者口腔和生殖器出现LP病理表现，认为DIV可能与LP相关。但有些DIV患者阴道组织切片缺乏LP证据，不能完全认定 DIV 与 LP 有关［8，13－14］。

1.4 其他 另有研究发现DIV与自身免疫性因素［8－9］、维生素 D 缺乏［15－16］、甲状腺疾病、过敏反应［8］及过敏体质等有关［9］。还有研究发现DIV多见于白种人，可能与种族有关［9，17］。

1.5 危险因素 病例对照研究显示，患外阴阴道念珠菌病、细菌性阴道病、盆腔炎、口服避孕药、激素替代治疗和腹腔镜手术等与DIV发生有关［18］。

2 临床特征

DIV通常呈慢性病程，数月到数年甚至十多年不等［8－9，19］。DIV 在门诊慢性外阴阴道炎患者中占8%［20］，外阴疼痛患者中占7%［21］。DIV可发生在任何年龄妇女［8，10］，但大多数发病年龄较大，通常在40岁以上［2，17，22］，平均年龄为44.6 ～48.6岁［9，19］。可发生在绝经前妇女［14，23－24］，但更常见于绝经后妇女［20］。

2.1 症状 大多数患者表现为外阴不适、烧灼感和性交困难，可有大量脓性阴道分泌物，无臭味。最近研究显示，以异常阴道分泌物为主诉者占89%，性交疼痛占83%［9］。另一项研究显示，异常阴道分泌物占75%，性交困难占57%，灼热感占53%，刺激感占57%，瘙痒占41%，异味占16%，排尿困难占8%，性交后出血占 2%［19］。

2.2 体征 外阴通常正常或呈轻度红斑及稀薄脓性分泌物。所有患者在首诊时均有阴道炎症表现，71%的患者为前庭炎，表现为前庭红斑和萎缩或渗出［9］。阴道壁可见红斑，多见于阴道上段部位。阴道黏膜变红、变薄、出血、瘀斑及溃疡。炎症表面可有一层灰色的假膜，易于祛除。溃疡可导致阴道黏连和狭窄，主要见于与LP相关的DIV患者。

2.3 病理学 阴道组织学特征包括阴道溃疡和急慢性炎症，常见两种炎症模式:青苔样炎症 (非LP)和非特异性混合炎症［14］，目前不清楚这两种炎症模式是否是DIV的病变过程。合并LP时可有LP病理改变，常见棘层变薄和角化过度［8，14］。阴道分泌物细胞学特征是大量白细胞和旁基底细胞［2－3，8，10，13－14，20］。无线索细胞［24］。

2.4 微生物学 乳酸杆菌数量减少或消失，非乳酸杆菌数量增加，以革兰阳性球菌增多多见，未检出念珠菌、病毒及沙眼衣原体。最常见的非乳酸杆菌是链球菌，其次是大肠埃希菌［2－3，8，10，13－14，20］。

3 诊断与鉴别诊断

3.1 诊断 迄今为止，DIV尚无统一诊断标准，需根据患者的病史、症状、体征和辅助检查协助诊断，归纳如下［1，3，13－14，23，25］:(1) 异常阴道分泌物或性交疼痛; (2)阴道pH值大于4.5;(3)胺臭味试验阴性和阴道滴虫培养阴性;(4)显微镜检查白细胞与阴道上皮细胞数量之比大于1，旁基底细胞超过上皮细胞总数的10%，阴道菌群中杆菌减少，球菌增加，无线索细胞;(5)卵巢功能正常;(6)阴道用抗生素治疗迅速见效;(7)排除其他疾病。

3.2 鉴别诊断 根据病史、分泌物特点、皮肤黏膜改变可将DIV与以下疾病鉴别:(1)萎缩性阴道炎:DIV可发生于所有年龄妇女，需要与低雌激素妇女萎缩性阴道炎鉴别。可行阴道雌激素治疗试验鉴别。如果在2个月内对阴道雌激素有反应的为萎缩性阴道炎，否则考虑DIV。(2)滴虫性阴道炎:DIV的症状和体征与滴虫性阴道炎相似，阴道湿片检查见到滴虫或滴虫培养阳性可予鉴别。(3)细菌性阴道病:阴道pH值升高也见于细菌性阴道病 (BV)，但BV通常不产生严重炎症，显微镜下无大量白细胞，且BV存在线索细胞，胺臭味试验阳性。(4)外阴阴道念珠菌病:其偶尔可与DIV共存，涂片或培养见到念珠菌有助鉴别。(5)其他:如宫颈炎和上生殖道疾病也需要排除［4］。皮肤病如线性IgA病、寻常性天疱疮、黏膜类天疱疮、糜烂型扁平苔藓和重度萎缩性阴道炎均需要鉴别［8］。

4 治疗

对DIV尚无理想治疗方法。治疗原则包括减轻阴道炎症和使恢复正常性功能［10］。常用治疗方案包括阴道用2%克林霉素或氢化可的松治疗。目前尚无随机双盲对照试验研究治疗DIV的有效方案，推荐的治疗方案主要基于零星的病例报告或小样本研究。

Sobel［3］在 1994 年应用 2% 克林霉素软膏治疗51例DIV患者，均在治疗14 d后症状得到改善。但29%的患者症状复发。51位患者中只有3例对克林霉素无反应。Murphy等［14］在2008年应用克林霉素150 mg，口服，2次/周;隔日阴道应用氯倍他松丙酸盐软膏;口服氟康唑，150 mg，1次/周。疗程为4～6周，82%(9/11)的患者获临床改善。对局部应用克林霉素治疗DIV的作用机制存在争议［14］。

Sobel等［9］在2009 年研究 130 例 DIV患者，发现54%的患者予局部2%克林霉素治疗，46%的患者予局部氢化可的松治疗。86%的患者在第一次随访时 (平均3周)症状完全缓解。其中53例患者在第八周随诊时达到临床治愈和湿片检查正常，停止治疗。33%的患者在6周后随访时复发。在第1年随访中，有24例治愈(25%)，55例完全控制，15例部分控制。在第2年随访中，35例 (36%)需维持治疗，15例部分控制。

Lev－Sagie等［19］于 2009 年在美国德雷塞尔 (Drexel)和以色列对DIV患者应用局部2%克林霉素治疗。德雷塞尔的DIV患者中，治疗效果分3组:(1)41%(14例)的患者在治疗2周后随访时治愈;(2)32%的患者在第一疗程治疗后2～15个月随访中有1～2次复发，但重复给2%克林霉素治疗后缓解;(3)27%的患者对2%克林霉素治疗2周后无反应，其中15%的患者需要延长疗程和维持治疗，12%完全无反应。以色列的DIV患者中，8例在2%克林霉素治疗一疗程后缓解，1例治疗1个月后复发，5例患者对2%克林霉素初始治疗无反应，但延长疗程或用氢化可的松治疗后缓解。Bradford等［13］在2010年对101例DIV患者应用阴道内2%克林霉素 (剂量为常规的1/4)治疗，疗程为4～6周，其中96例(95%)在第一次随访时症状明显改善。其中45例 (45%)需要维持治疗。克林霉素具有抗炎及抗菌作用，但在治疗DIV中主要起抗炎作用。当DIV合并LP时，可局部用皮质类固醇激素治疗，如无效可配合用克林霉素软膏［23］。阴道应用雌激素对围绝经期或绝经后DIV患者有益［8，10］。

虽然对绝经后DIV患者单独用局部雌激素治疗不能改善症状［14］，但在初步用阴道克林霉素治疗后加用外源性雌激素可减少复发［20］。阴道雌激素水平提高可能为乳酸杆菌生长提供有利环境。DIV患者治疗后症状很少可完全缓解，大多数DIV 患者可以控制病情，但很难治愈［3，6］。针对病因治疗，DIV患者合并LP若皮质类固醇治疗无效时可选用免疫调节剂。DIV复发很常见，对复发性DIV治疗前需再次确认诊断，确定为DIV复发后可重复之前的治疗方案，逐渐减少治疗频率至最低剂量维持治疗缓解症状［1］。

1 Stockdale CK.Clinical spectrum of desquamative inflammatory vaginitis［J］.Curr Infect Dis Rep，2010，12(6):479－483.

2 Nyirjesy P，Peyton C，Weitz MV，et al.Causes of chronic vaginitis:analysis of a prospective database of affected women ［J］.Obstet Gynecol，2006，108(5):1185 －1191.

3 Sobel JD.Desquamative inflammatory vaginitis:a new subgroup of purulent vaginitis responsive to topical 2% clindamycin therapy［J］. Am J Obstet Gynecol，1994，171(5):1215－1220.

4 Sobel JD.Vaginitis［J］.N Engl J Med，1997，337(26):1896－903.

5 Donders GG，Vereecken A，Bosmans E，et al.Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis:aerobic vaginitis［J］.BJOG，2002，109(1):34－43.

6 Fowler RS.Expansion of altered vaginal flora states in vaginitis to include a spectrum of microflora ［J］.JReprod Med，2007，52(2):93－99.

7 Donders GG.Definition and classification of abnormal vaginal flora［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2007，21(3):355－373.

8 Oates JK，Rowen D.Desquamative inflammatory vaginitis－A review ［J］.Genitourin Med，1990，66(4):275－279.

9 Reichmann R，Sobel JD.Desquamative inflammatory vaginitis(DIV):twelve year experience with one hundred and thirty patients-Vnew insights ［J］.J Low Genit Tract Dis，2009，13(1):2.

10 Murphy R.Desquamative inflammatory vaginitis［J］.Dermatol Ther，2004，17(1):47－49.

11 Edwards L，Friedrich EG Jr.Desquamative vaginitis:lichen planus in disguise ［J］.Obstet Gynecol，1988，71(6 Pt1):832 －836.

12 Pelisse M.The vulvo－vaginal－gingival syndrome.A new form of erosive lichen planus ［J］.Int J Dermatol，1989，28(6):381－384.

13 Bradford J，Fischer G.Desquamative inflammatory vaginitis:differential diagnosis and alternate diagnostic criteria［J］.J Low Genit Tract Dis，2010，14(4):306 －310.

14 Murphy R，Edwards L.Desquamative inflammatory vaginitis:what is it?［J］.J Reprod Med，2008，53(2):124 －128.

15 Peacocke M，Djurkinak E，Thys JS.Treatment of desquamative inflammatory vaginitis with vitamin D:a case report［J］.Cutis，2008，81(1):75－78.

16 Peacocke M，Djurkinak E，Tsou HC，Thys JS.Desquamative inflammatory vaginitis as a manifestation of vitamin D deficiency associated with Crohn disease:case reports and review of the literature ［J］.Cutis，2010，86(1):39－46.

17 Nyirjesy P.Leigh RD，Mathew L，et al.Chronic vaginitis in women over 50:analysis of a prospective database［J］.J Low Genit Tract Dis，2009，13(1):1.

18 Newbern EC，Foxman B，Leaman D，et al.Desquamative inflammatory vaginitis:an exploratory case－control study［J］.Ann Epidemiol，2002，12(5):346 －352.

19 Lev－Sagie A，Nyirjesy P.Treatment of desquamative inflammatory vaginitis(DIV)with intravaginal 2%clindamycin cream:a long term follow －up［J］.J Low Genit Tract Dis，2009，13(1):2.

20 Nyirjesy P.Postmenopausal vaginitis［J］.Curr Infect Dis Rep，2007，9(6):480 －484.

21 Fowler RS.100%Correlation between vulvodynia and the presence of altered vaginal micro－flora patterns［J］.J Low Genit Tract Dis，2009，13(1):16.

22 Farage MA，Miller KW，Ledger WJ.Determining the cause of vulvovaginal symptoms［J］.Obstet Gynecol Surv，2008，63(7):445－464.

23 Gardner HL.Desquamative inflammatory vaginitis:a newly defined entity［J］.Am J Obstet Gynecol，1968，102(8):1102－1105.

24 Paavonen J.Desquamative inflammatory vaginitis ［J］.Infect Dis Obstet Gynecol，1996，4(5):257.

25 Edwards L.Dermatologic causes of vaginitis:a clinical review ［J］. Dermatol Clin，2010，28(4):727－735.